乳腺癌的治療方法

【治療措施】

　　一、外科手術治療

　　手術治療仍爲乳腺癌的主要治療手段之一。術式有多種，對其選擇尚乏統一意見，總的發展趨勢是，盡量減少手術破壞，在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留外形。無論選用何種術式，都必須嚴格掌握以根治爲主，保留功能及外形爲輔的原則。

　　(一)手術适應症 Halsted首創乳癌根治術，因手術合理，療效明确，近百年來成爲人們治療乳癌所遵循的标準方式。近半個世紀以來，對乳癌術式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面，至今仍争論不休。局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術。術後需輔以放療，放射劑量不一，一般爲30～70Gy，對嚴格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作爲早期乳癌的常規治療方法，以及如何準确無誤地選擇此類早期癌，還難得出結論。

　　(二)手術禁忌症

　　1．全身性禁忌症：①腫瘤遠處轉移者。②年老體弱不能耐受手術者。③一般情況差，呈現惡液質者。④重要髒器功能障礙不能耐受手術者。

　　2．局部病竈的禁忌症：Ⅲ期患者出現下列情況之一者：①皮膚桔皮樣水腫超過面積的一半；②皮膚出現衛星狀結節；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實爲轉移；⑤患側上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結病理證實爲轉移；⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②皮膚桔皮樣水腫占全面積l／3以内；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結最大長徑超過2．5cm；⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。

　　(三)手術方式

　　1．乳腺癌根治術：1894年Halsted及Meger分别發表乳腺癌根治術操作方法的手術原 則：①原發竈及區域淋巴結應作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴結作整塊徹底的切除。Haagensen改進了乳腺癌根治手術，強調了手術操作應特别徹底，主要有①細緻剝離皮瓣；②皮瓣完全分離後，從胸壁上将胸大、小肌切斷，向外翻起；③解剖腋窩，胸長神徑應予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮。術中常見并發症有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時，過于接近腋靜脈主幹所緻。因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚爲重要。②氣胸：在切斷胸大肌、胸小肌的肋骨止端時，有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而緻觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸。術後并發症有：①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所緻。可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續負壓引流而防止。②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可爲其發生原因。皮膚缺損較多時，宜采用植皮。③患側上肢水腫。患側上肢擡舉受限：主要是術後活動減少，皮下疤痕牽引所緻。因此，要求術後及早進行功能鍛煉，一般應在術後一個月左右基本可達到擡舉自如程度。

　　2．乳腺癌擴大根治術：乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及内乳淋巴結清除術，即清除1—4肋間淋巴結，本時需切除第二、三、四肋軟骨。手術方式有胸膜内法及胸膜外法，前者創傷大，并發症多，因而多用後者。

　　3．仿根治術(改良根治術)：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌。Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者，亦可選擇應用。

　　(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋側，然後行腋淋巴結清除，清除範圍基本同根治術。胸前神徑應予保留。最後，将全乳和腋淋巴組織整塊切除。

　　(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口等步驟同前，将解離至胸大肌外緣後，切斷胸大肌第4、5、6肋的附着點并翻向上方以擴大術野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附着點，以下步驟同根治術，但須注意保留胸前神經及伴行血管，最後将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。

　　4．單純切除術：作爲一種古老術式而曾經被乳癌根治術所取代。近年來随着乳癌生物學的發展，而全乳切除術又重新引起重視。它的适應症：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結無轉移的早期病例，術後可以不加放療。二是對局部較晚期乳癌用單純切除術後輔以放療。如果從日益增長的美容學要求看，全乳切除術仍需要複雜的再造術。将不适于中青年婦女的早期病。因此它的主要适應症應限年老體衰者或某些隻能行姑息切除的晚期病例。

　　5．小于全乳切除的術式：近年來，由于放射治療設備的進步，發現的病竈較以往爲早以及病人對術後生存質量的要求提高，因而報道有很多小于全切除的保守手術方式。手術的方式自局部切除直到l／4切除，術後有些應用放射治療。

　　保留的手術并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治術，而是一種癌治療的改良方式，應注意避免局部複發。其适應症大緻如下：①腫瘤較小，适用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病竈；②周圍型腫瘤，位于乳暈下者常不适宜；③單發性病竈；④腫瘤邊界清楚，如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不适宜；⑤腋淋巴結無明确轉移者。治療的效果與以下因素有關：①腫瘤切緣必須有正常的邊界，如果切緣有足夠的正常組織者預後較好；②原發腫瘤的大小及組織學分級；③術後放射治療，術後如不作放射治療，局部複發率較高。

　　二、放射治療

　　放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術治療相比較少受解剖學、病人體質等因素的限制，不過放射治療效果受着射線的生物學效應的影響。用目前常用的放療設施較難達到“完全殺滅”腫瘤的目的，效果較手術遜色。因此，目前多數學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療，包括根治術之前或後作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10餘年來，較早的乳腺癌以局部切除爲主的綜合治療日益增多，療效與根治術無明顯差異，放射治療在縮小手術範圍中起了重要作用。

　　(一)術前放射治療

　　1．适應症

　　(1)原發竈較大，估計直接手術有困難者。

　　(2)腫瘤生長迅速，短期内明顯增長者。

　　(3)原發竈有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。

　　(4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。

　　(5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例。

　　(6)争取手術切除的炎性乳腺癌患者。

　　2．術前放療的作用

　　(1)可以提高手術切除率，使部分不能手術的患者再獲手術機會。

　　(2)由于放射抑制了腫瘤細胞的活力，可降低術後複發率及轉移率，從而提高生存率。

　　(3)由于放射，延長了術前觀察時間，有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術。

　　3．術前放療的缺點

　　增加手術并發症，影響術後正确分期及激素受體測定。

　　4．術前放療的應用方法

　　術前放射應盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護正常組織，減少并發症。放射技術方面，目前多數采用常規分割，中等劑量。一般不用快速放射或超分割放射。放射結束後4～6周施行手術較爲理想。

　　(二)術後放射治療

　　根治術後是否需要放射，曾經是乳腺癌治療中争論最多的問題。近年來，較多作者承認術後放療能夠降低局部、區域性複發率。自從Fishor對乳腺癌提出新的看法後，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療。術後輔助化療廣泛應用，術後放射已不再作爲根治術後的常規治療，而是選擇性地應用。

　　1．适應症

　　(1)單純切除術後。

　　(2)根治術後病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者。

　　(3)根治術後病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數一半以上或有4個以上淋巴結轉移者。

　　(4)病理證實乳内淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區)。

　　(5)原發竈位于中央或内側者作根治術後，尤其有腋淋巴結轉移者。

　　2．放療原則

　　(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治術或仿根治術後，原發竈在乳腺外象限，腋淋巴結病理檢查陰性者，術後不放療；腋淋巴結陽性時，術後照射内乳區及鎖骨上下區；原發竈在乳腺中央區或内象限，腋淋巴結病理檢查陰性時，術後僅照射内乳區，腋淋巴結陽性時，加照鎖骨上下區。

　　(2)Ⅲ期乳腺癌根治術後，無論腋淋巴結陽性或陰性，一律照射内乳區及鎖骨上下區。根據腋淋巴結陽性數的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。

　　(3)乳腺癌根治術後，腋淋巴結已經清除，一般不再照射腋窩區，除非手術清除不徹底或有病竈殘留時，才考慮補加腋窩區照射。

　　(4)放療宜在手術後4～6周内開始，有植皮者可延至8周。

　　(三)放射治療爲主的治療

　　以往對局部晚期腫瘤、無手術指征者作放射治療，往往是姑息性的。近年來，随着放射設備和技術的改進及提高，以及放射生物學研究的進展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高。目前，開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性。多數作者認爲對原發竈小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術加放療。對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純切除可提高療效。

　　(四)複發、轉移竈的放射治療

　　乳腺癌術後複發是一個不良征兆，但并非毫無希望。
　　适當的局部治療可以提高生存質量、延長生存期。照射方面，大野照射比小野照射療效好，應當盡量采用大野照射。對于複發病例，應當使用放射、化療綜合治療，尤其對于發展迅速的複發病例。乳癌發生遠處轉移時首先考慮化療，适當地配合放射可緩解症狀，減輕病人痛苦。如骨轉移病人經放療後疼痛可減輕或消失。對于有胸、腰椎轉移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發生。

　　三、激素受體測定與内分泌治療的關系

　　激素受體測定與乳腺癌的療效有明确關系：①雌激素受體陽性者應用内分泌治療的有效 率爲50％～60％，而陰性者有效率低于10％。同時測定孕酮受體可以更正确地估計内分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達77％以上。受體的含量與療效的關系是正相關，含量越高，治療效果亦越好。②受體陰性的細胞常是分化較差的。受體陰性的病人術後易有複發。不論淋巴結有無轉移，受體陰性者預後較陽性者差。陽性者如有複發時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉移，而陰性者則傾向于内髒轉移。③激素受體的測定目前已用于制訂術後輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經後的病例可以應用内分泌治療作爲術後的輔助治療。而絕經前或激素受體陰性者則以輔助性化療爲主。

　　四、内分泌治療

　　内分泌治療乳癌是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細胞胞漿和胞核内雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強。而且應牢記，閉經前發生的乳癌與閉經後發生的乳癌在治療上有所不同。

　　(一)絕經前(或閉經後1年内)患者的治療

　　1．去勢治療

　　包括手術去勢和放射去勢。前者用于全身情況較好，急需内分泌治療生效者；後者用于全身情況差，難于耐受手術者。未經選擇的病例應用卵巢切除的有效率爲30％～40％，而激素受體陽性的病例有效率可達50％～60％。目前預防性去除卵巢主要用于絕經前(尤其45～50歲)淋巴結轉移較廣泛的高危險複發病例，同時激素受體測定陽性者，對絕經後或年輕病例則不适合作預防性去除卵巢。

　　2．内分泌藥物治療

　　(1)丙酸睾丸酮：100mg，肌注，每日1次，連用5次後，減爲每周3次，視症狀緩解情況及全身反應，可減量使用，持續4個月左右。如用藥6周無效，可停用。

　　(2)氟羟甲睾酮：與丙酸睾丸酮相似，但雄激素作用相對較少。可供口服，劑量10～30mg／日。該藥分2mg、5mg和10mg三種劑型。

　　(3)二甲睾酮：睾丸酮衍生物，作用較丙酸睾丸酮強2．5倍，可供口服，150～300mg／日。

　　(二)絕經後(閉經1年以上)患者的治療，可選用下列藥物。

　　1．三苯氧胺(TAM)：是一種抗雌激素藥物，它與癌細胞的雌激素受體結合，抑制癌細胞的增殖。常用劑量爲10mg，口服，2次／日。再增加劑量不能提高療效。主要副作用有：①胃腸道反應：食欲不振、惡心，個别有嘔吐和腹瀉；②生殖系統：閉經、陰道出血，外陰瘙癢；③精神神經症狀：頭痛、眩暈、抑郁；④皮膚：顔面潮紅、皮疹；⑤血象：偶有白細胞和血小闆減少，血象低者慎用；⑥個别病人肝功能異常；⑦對胎兒有影響，妊娠、哺乳期忌用。⑧對視網膜有損害，可影響視力。

　　2．氨格魯米特：125mg，口服，4次／日，同時口服氫化考的松25mg，2次／日，或強地松5mg，2次／日。一周後氨格魯米特增量至250mg，2次／日，氫化考的松25mg，4次／日，或強地松5mg，3次／日。

　　3．安宮黃體酮200～300mg肌注，2次／日。

　　4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日。

　　5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品爲合成雌激素，活力較強0．5～1mg，口服，3次／日。

　　五、化學藥物治療

　　(一)輔助化療的原理 多數乳腺癌爲一全身性疾病已被衆多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移竈，隻是用目前的檢查方法尚不能發現而已。手術治療的目的在于使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控制，減少局部複發，提高生存率。但是腫瘤切除以後，體内仍存在殘餘的腫瘤細胞。基于乳腺癌在确診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體内殘餘的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。

　　(二)術前輔助化療

　　1．術前化療的意義

　　(1)盡早控制微轉移竈。

　　(2)使原發癌及其周圍擴散的癌細胞産生退變或部分滅，以減少術後複發及轉移。

　　(3)進展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手術治療的實施。術前化療可使腫瘤縮小，以便手術切除。

　　(4)可以根據切除腫瘤标本評價術前化療效果，作爲術後或複發時選擇化療方案的參考。

　　2．術前化療的方法

　　(1)術前全身化療：上海醫科大學腫瘤醫院自1978年起對96例乳腺癌患者術前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量爲45mg後手術。與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組爲56．3％，對照組爲39．3％。

　　(2)術前動脈灌注化療：有胸内動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。

　　(三)術後輔助化療

　　1．術後輔助化療的适應症

　　(1)腋窩淋巴結陽性的絕經前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規定的聯合化療，應當作爲标準的處理方案。

　　(2)腋窩淋巴結陽性和雌激素受體陽性的絕經後婦女，應當首選抗雌激素治療。

　　(3)腋窩淋巴結陽性而雌激素受體陰性的絕經後婦女，可以考慮化療，但不作爲标準方案推薦。

　　(4)腋窩淋巴結陰性的絕經前婦女，并不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應當考慮輔助化療。

　　(5)腋窩淋巴結陰性的絕經後婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的适應證，但某些高危病人應考慮輔助化療。

　　淋巴結陰性乳腺的高危險複發因素有如下幾點：①激素受體(ER，PR)陰性。②腫瘤S期細胞百分率高。③異倍體腫瘤。④癌基因CerbB－2有過度表達或擴增者。

　　2．對輔助化療的現代觀點

　　(1)輔助化療宜術後早期應用，争取在術後2周應用，最遲不能超過術後一個月，如果待病竈明顯後再用，将降低療效。

　　(2)輔助化療中聯合化療比單藥化療的療效好。

　　(3)輔助化療需要達到一定的劑量，達到原計劃劑量的85％時效果較好。

　　(4)治療期不宜過長，對乳腺癌術後主張連續6療程的化療。

　　3．推薦的化療方案

　　(1)CMF方案：是乳癌化療的經典方案

　　環磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8

　　氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8

　　氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 dl-5

　　每三周重複一次

　　(2)CAF方案

　　環磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8

　　阿黴素(ADM) 300m8／m2 靜注 d1

　　氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 d1-s

　　每三周重複一次

　　(3)Cooper方案

　　環磷酰胺 每天2．5mg／kg，口服

　　甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，靜脈注射連用8周。

　　5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，靜脈注射，以後隔周1次

　　長春新鹼 每周34mg／kg連用4～5周。

　　強地松 每天0．75mg／kg，以後l／2量連同10d，5mg／d連用3周

　　4．乳腺癌的二線化療方案

　　(1)CEF方案

　　環磷酰胺 500g／m2 靜脈注射 d1d8

　　表阿黴素 50mg／m2 靜脈注射 d1

　　5-氟尿嘧啶 500mg／m2 靜脈注射 d1-3；

　　(2)DCF方案

　　米妥蒽醌 10mg／m2 靜脈注射 dl

　　環磷酰胺 500mg／m2 靜脈注射 d1

　　5-氟尿嘧啶 looomg／m2靜脈注射 d1

　　(四)骨轉移的化療 聯合化療對腦、肝、肺等軟組織轉移比對骨轉移效果好。但也有
報導用強有力的聯合化療使骨轉移癌竈完全消失。光輝黴素(MTH)有抑制溶骨作用，臨床上用以治療骨轉移溶骨性破壞所造成的高血鈣症。常使用的方案爲：AMO方案：阿黴素(ADM)40mg／m2靜脈注射，第l、8天；長春新鹼1．4mg／m2，靜脈注射，第1、8天；光輝黴素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小時滴完，第l、8、15、22天；每28天爲一療程，共三療程。對病變局限者，可配合放療。

　　(五)中樞神經系統轉移的化療

　　1．若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療。有腦水腫的患者，應先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質激素控制腦水腫。

　　2.病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。

　　(六)癌性胸腔積液的化療 盡量抽淨胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④絲裂黴素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥順氯铵鉑90～120mg。以上化療藥，除順氯铵鉑爲每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔内注射1次。