輸卵管堵塞

輸卵管堵塞是不孕症的常見原因，占不孕患者的1/3，近年來有逐漸上升的趨勢，是不孕症的治療難題。它分爲原發性和繼發性輸卵管堵塞。所謂原發性輸卵管堵塞，即先天性的，出生時就有的，這種堵塞極爲少見；而繼發性輸卵管堵塞，即是後天性的因素所造成的堵塞非常常見，是因一些疾病因素及人爲因素造成的，也是引起輸卵管堵塞的最主要的因素。繼發性的原因分有機械性和病理性。機械性輸卵管堵塞是有一些脫落的栓子及器官的功能性收縮所造成的。常見的栓子有月經期的内膜碎片、血凝塊，藥物流産及人工流産時由于子宮收縮及流産時的子宮付壓吸引的突然解除引起胚胎組織及胚胎附屬物進入輸卵管造成輸卵管堵塞。還有的是由于輸卵管液的固縮引起輸卵管堵塞，計劃生育中所進行的輸卵管粘堵術等；輸卵管受到一些刺激時會發生功能性痙攣緻開口及管腔收縮而形成輸卵管的梗阻．不過在機械性輸卵管堵塞中這樣的機會機會還是少見的，最常見的是在不孕症病因尋找時進行輸卵管通暢性檢查時所引起，如輸卵管通液檢查，輸卵管造影檢查，腹腔鏡下輸卵管美蘭通液等，由于醫生技術操作粗暴，技術操作不成熟；或由于患者自身對痛疼過于敏感等所引起輸卵管間質部痙攣造成的假性堵塞，此種情況在經X線的子宮輸卵管造影檢查片子的閱讀時有經驗的輸卵管專業醫生可以通過特殊的造影影像學表現來進行診斷。機械性堵塞在輸卵管堵塞中占的比例并不大，最常見的輸卵管堵塞的原因是病理性的不通。病理性多數則由輸卵管病變引起，最常見的是輸卵管出現炎性病變，輸卵管炎的病因是由于病原體感染引起,病原體主要有葡萄球菌、鏈球菌、大腸杆菌、淋球菌、變形杆菌、肺炎球菌、衣原體等所引起，這種炎症往往是一過性的，短暫的，但由于感染性炎症所引起的輸卵管堵塞将是永久性的，不可自愈的。
　輸卵管堵塞的臨床表現：輸卵管堵塞沒有明顯的臨床自覺症狀，主要表現爲不孕，部分輸卵管傘端積水的患者有慢性腹痛的表現。
　輸卵管堵塞的檢查診斷：
　1，輸卵管通水，也叫輸卵管通液，輸卵管通水是将一根管子插入被檢查者宮腔，然後通過管子注射藥水20ml，藥水一般是生理鹽水加上抗生素（一般是慶大黴素）。藥水從子宮腔裏流經輸卵管，最後到達盆腔。根據子宮腔僅能容納5ml容積的特點，如能順利無阻力地推注入全部20ml溶液，放松針管後又無液體回流入針筒，提示溶液已通過子宮腔、輸卵管腔進入腹腔中去，表明輸卵管通暢；如阻力很大，放松針管後有10ml以上的溶液回流入針筒，表明輸卵管阻塞不通；如雖有阻力，尚能注入大部液體，僅有少量回流，表明輸卵管通而不暢。
　　但是，由于整個過程都依靠醫生手動操作，完全依據主觀感覺判斷，造成假陰性和假陽性的診斷結果較多。例如在輸卵管積水時，液體進入輸卵管積水腔中，雖能順利注入20ml，實際上輸卵管是不通的。積水也不能精确判斷到底是輸卵管單側堵塞（通暢）還是雙側堵塞，也不能具體到是哪個位置堵塞。而病人做檢查時心情的緊張也會影響檢查的結果。不少病人檢查時肌肉緊張引起輸卵管痙攣導緻藥水打不過去，醫生感覺到注射阻力，也會得出假性不通的診斷結果。同時部分輸卵管堵塞患者由于在輸卵管通液時較大的推注壓力下造成子宮内膜血管開放，至輸卵管通液檢查進入開放血管腔中，此時，一是在輸卵管通液時不會有任何的阻力造成診斷錯誤，同時過量液體注入血管腔血循環中有可能引起子宮内膜移位症的發生。但由于輸卵管通液檢查其設備簡單，操作儉便，價格低廉等優點。這種方法在80年代前曾被普遍應用。但在臨床實際工作中卻發現該方法誤診率高達50%以上，所以不主張采用。
　2，超聲檢查：超聲檢查輸卵管有普通超聲檢查和超聲下通液。普通檢查，某些輸卵管積水在超聲上能被查出來，表現爲子宮兩側有增粗的液性暗區，但是超聲上不能确診是輸卵管積水或是卵巢囊腫，隻能診斷爲：提示有積水可能。子宮輸卵管超聲下通液，有負性造影劑和正性造影劑之分，負性造影劑可以采用生理鹽水，正性造影劑可以采用雙氧水、二氧化碳發泡劑、超聲晶氧、手振微泡、聲微顯等。負性造影劑多通過觀察造影後宮腔分離情況及盆腔是否出現積液或積液量是否增加來間接判斷輸卵管是否通暢，難以直接觀察液體在雙側輸卵管内的流動情況，因此臨床上基本不予采用。正性造影劑是以觀察造影劑強光點在雙側輸卵管内流動快慢，流動量多少及強光點是否進入盆腔，但由于受腸道内氣體等因素影響較大，盆腔組織對比度較差，因此臨床診斷價值較低，更加上有可能造成氣體進入血循環，引起嚴重氣栓，危及病人生命，就目前臨床上常用的雙氧水爲例，一次用量能産生氧氣達70-200ml，宮腔内壓可明顯增高，加之本身對粘膜的刺激性，因此毒負作用大。此外一旦較多雙氧水返流入血，則可導至嚴重氣栓(心髒聲學造影3%雙氧水最大用量不超過1ml,理論上産氧氣10ml）20ml 以上氣體進入血循環就有可能造成患者至死。由于以上衆多因素的綜合結果所以目前臨床上一般很少采用。
　3，經X線的子宮輸卵管造影術：經X線的子宮輸卵管造影可以從熒光屏和X光照片上看到子宮腔的大小形态和位置、輸卵管的形态。通暢者，影像延伸到輸卵管傘端口外，X光片上并可同時看到造影劑在盆腔的彌散。如輸卵管堵塞，可明确顯示輸卵管堵塞部位、程度及性質。此方法還可辨認子宮内膜情況、輸卵管和盆腔的結核病變情況。是目前診斷輸卵管通暢性最可靠的方法，如果醫生的技術過關的話，準确率可大95%以上。但由于目前國内醫療體制及操作醫生對接受X線照射對自身身體健康的影響所産生的擔心，所以造成這一非常好的診療技術方法由于技術操作不規範造成診斷失誤及錯誤治療的機會衆多。
　4，腹腔鏡檢查：通過子宮導管向子宮腔注入色素液如美藍，經腹腔鏡觀察美藍經輸卵管傘端溢入盆腔，即爲通暢；如有輸卵管近端堵塞（輸卵管間質部及峽部）則見不到美蘭液經輸卵管傘端溢入腹腔，如爲輸卵管遠端堵塞（輸卵管壺腹部及傘部）則可見輸卵管傘端及壺腹部擴張增粗并藍染，但沒有美藍流體流自輸卵管傘端并流入腹腔。缺點是對于輸卵管間質部、峽部、壺腹部堵塞無法了解是否真正堵塞及堵塞部位及性質程度，輸卵管粘膜性況，所以隻适合于經過經X線的輸卵管造影檢查片診斷爲輸卵管傘端堵塞積水或考慮有輸卵管周圍粘連可能時方進行腹腔鏡檢查及治療。另外，腹腔鏡可直視輸卵管周圍的粘連、粘連部位、粘連程度以及輸卵管傘端與卵巢之間的解剖關系，并可同時對粘連進行分離治療。
　　以上四種方法是經常采用的方法，以輸卵管通水最常用但是誤診率太高已逐漸淘汰，經X線的輸卵管造影檢查最可靠，但一定要确保技術操作規範，醫生閱片經驗豐富。中華輸卵管專業網中華輸卵管專業論壇爲患者提供了一個非常難得的隻要你上網點擊電腦鍵盤，就可以免費把輸卵管專業醫生請到家的現實。腹腔鏡檢查也是比較可靠的一種方法，但是其費用高，創傷大一般不做首選檢查方法。
　輸卵管堵塞的治療：
　　　目前用于輸卵管堵塞的治療方法很多，有輸卵管通液治療，經X線的輸卵管介入疏通術治療，宮腔鏡、腹腔鏡治療，中藥治療，灌腸治療，微波物理療法治療，以及一些其它的紅外線，烤電，婦科治療儀等治療方法，可謂魚龍混雜，使輸卵管堵塞患者無所适從，下面就我們河南省商丘市民權縣中醫院不孕症科輸卵管專業小組以其十多年專業診療輸卵管堵塞的臨床經驗來闡述一下我們對于輸卵管堵塞治療的觀點及診療方案。
　　輸卵管是女性生殖系統的重要組成部分之一，具有輸送精子、卵子和受精卵以及提子貯存、獲能、頂體反應和受精場所等生理功能。輸卵管長爲6～15cm，由粘膜、環狀平滑肌和漿膜構成。分傘部、壺腹部、峽部和間質部，壺腹部與峽部之間稱壺腹一峽連接，峽部與間質部之間稱子宮一輸卵管連接。這些連接部位管壁較厚，管腔變化大。
    (1)輸卵管傘部：輸卵管傘部在正常情況下是一個有生理作用的括約肌和能移動的感受器，由漿膜、平滑肌和黏膜組成。位于壺腹部的遠端，覆蓋于卵巢的表面。傘部肌纖維稀少，但粘膜皺褶豐富。傘端粘膜在花瓣狀皺襞之間有一道道深溝，使它具有很大的面積。粘膜上皮由纖毛細胞、分泌細胞和釘形細胞組成。釘形細胞核濃密而無胞漿，位于黏膜皺襞的基底層靠近分泌細胞。正常情況下，黏膜上皮細胞内纖毛細胞占60％以上，纖毛的運動朝向宮腔，有助于卵子的輸送。
    卵子的撿拾通常是通過輸卵管傘端纖毛和卵巢表面的直接接觸來實現。這時，卵巢韌帶和輸卵管傘必須動作協調，與卵巢系膜和輸卵管系膜一起，使卵巢的轉動與輸卵管傘在卵巢上的動作互相配合，使卵子能順利進入輸卵管。
    (2)輸卵管壺腹部：輸卵管壺腹部是指輸卵管腹腔端開口至壺腹部一峽部連接之間的一段，長約5～10cm，在壺腹一峽連接處管腔直徑僅1～2mm，而靠近傘部直徑可達1cm。輸卵管最寬大的部分具有最複雜的黏膜形态，管腔沖滿了複雜的黏膜皺褶，由纖毛細胞、分泌細胞和釘形細胞組成。其中纖毛細胞占40％～60 ％，含有豐富的微纖毛，纖毛的擺動朝向宮腔。在月經周期中，黏膜細胞的活動變化很大。 在排卵前期，無纖毛細胞充滿分泌物而膨脹，成爲明顯的多面體形狀。排卵之後，這些腺體樣細胞立刻破裂，排出内容物到管腔，似乎是爲了滋養卵子。細胞膜很快自行修複，受精隻能發生在壺腹部健康的黏膜面上。是精子和卵子受精的場所。   
    (3)輸卵管峽部：輸卵管峽部肌層較厚，由内向外由縱、環和縱三層平滑肌組成。管腔狹窄，黏膜皺褶甚少，纖毛細胞僅占上皮細胞總數的20％～30％。峽部是精子獲能、發生頂體反應和貯存的主要部位。排卵發生時，貯存于峽部的精子便緩慢地釋放至壺腹部受精。
    (4)輸卵管間質部：輸卵管間質部是穿透子宮肌壁的一段輸卵管，是管腔最細的一段。黏膜的纖毛細胞在靠近子宮側顯著減少。

　　由于輸卵管的這些解剖特點注定了治療的時候方法不一樣，不能所有的堵塞都用一種方法。同時同一種治療方法專業醫生的知識結構，技術技巧不同，其治療結局可能會有較大差異。

　
　　根據我們的經驗對于輸卵管間質部峽部的堵塞最适合的治療方法是經X的輸卵管介入複通術，經X線的輸卵管介入複通術是在數字X光機下醫生通過電視屏直視下采用同軸導管系統，經陰道、宮頸、子宮、子宮角向輸卵管插入輸卵管導管，進行輸卵管選擇性造影，再依據輸卵管的具體堵塞部位和具體情況經輸卵管導管向輸卵管插入輸卵管複通導絲，通過導管導絲對于堵塞的輸卵管進行複通分離的治療過程。經X線的輸卵管介入複通術主要适用于輸卵管堵塞于間質部及狹部堵塞的不孕症患者。經X線的輸卵管介入複通術具有在X光透視直視下進行操作，直觀，手術操作醫生和患者家屬都可一目了然的清晰觀察整個操作過程，痛苦小，微創，20分鍾完成手術，可随治随走，對于輸卵管間質部和峽部堵塞其一次性複通爲90%。妊娠率爲50%。在适應症範圍内有有經驗的專業醫生操作下爲目前治療輸卵管堵塞最有效的治療方法.
　　對于輸卵管傘端的堵塞目前采用的方法是做傘端的造口手術，有腹腔鏡下造口和開腹造口兩種。
其具體方法是：
    （一）術前常規準備，安置尿管和經陰道插入子宮一個造影管。這個造影管是術中用的，用以檢查術中輸卵管是否通暢。
    （二） 按常規切開腹壁各層，探查盆腔後，提輸卵管于手術野。    取輸卵管遠端做十形或＊形切口。
     (三)鑷子輕輕提起切口的邊緣。   
　　(四)經造影管注生理鹽水與美藍液檢查輸卵管是否通暢，觀察輸卵管管腔内粘膜皺襞是否豐富，組織是否健康。
     (五将輸卵管粘膜面翻出，在無血管區管壁上作數個短的縱形切開，使之成花瓣狀或者類似自然傘形态。
　　(六)用4—0腸傷線仔細地将輸卵管粘膜面與漿膜面間斷縫合，使輸卵管的切口邊緣無出血，而又有自然傘形态。　
　　（七）查無滲血後常規關腹。術後三天行宮腔注藥。

　　開腹手術輸卵管造口術的關鍵是要把顯微外科的手術觀念及技巧應用到手術過程中，那就是以最小的創傷，達到功能的最佳恢複。
　　 腹腔鏡下造口：手術傷口小、組織損傷小，病人恢複快，住院期短，術後疼痛及腹脹輕，胃腸功能恢複快。一般患者術後當天已能起床活動，進食，自行排尿。但是腹腔鏡的缺點也很多，因爲腹腔鏡是在屏幕下通過間接的器械時行技術操作，其精細程度相對開腹來說要差一些，腹腔鏡手術時應用了電凝電燒對輸卵管組織的損傷大，所以其術後受孕機會相對開腹手術相對較低。并且腹腔鏡手術的費用高，需要4000－5000元有的醫院高達上萬元，是其不足之處。
    　開腹手術是在視野下用手親自操作其精細程度腳腹腔鏡高，術後再孕率稍高一些。它的缺點是手術刀口大，組織損傷大，住院時間長，術後回複，兩種方法的懷孕率基本相同都在20％左右。
　　對于壺腹部堵塞的治療，由于壺腹部的特殊解剖特點及生理功能，此處的堵塞沒有什麽好的方法，輸卵管壺腹部是由輸卵管漏鬥向内延續管徑最寬的部分。輸卵管壺腹壁薄，是輸卵管中管壁最薄的一段，走行彎曲，内腔寬窄不一。輸卵管介入用的隻是一根極細的導絲直徑1mm左右所以用這麽細的一根絲來疏通這麽粗的管腔是不行的，而且壺腹部肌層比較薄，黏膜血管豐富，做介入容易穿孔，容易出血不适合做介入。　由于輸卵管居于中間部位，腹腔鏡造口術主要适合于傘端的堵塞，對壺腹部堵塞作用不大，臨床上也有做壺腹部造口手術的但是經過觀察術後懷孕機會很低不足1%，因此對于壺腹部堵塞的患者不主張做造口。目前對于輸卵管壺腹部堵塞最适合的是直接做試管嬰兒治療。
　　　根據我們的經驗輸卵管通水不管是普通通水，宮腔鏡下通水還是腹腔鏡下通水對輸卵管堵塞的作用都不大，隻有很少一部分輕微的堵塞通水可能有作用，絕大多數通液是沒有作用的。
　　　　現在很多醫院推行中藥灌腸治療，微波治療，根據臨床觀查這兩種方法對于輸卵管堵塞是沒有作用的。
　　　輸卵管堵塞絕大多數是由于以前的炎症引起的，炎症已經好了，堵塞是炎症的後遺症。就像以前某一個人身上長了個瘡，瘡好後落下的疤，對于這個疤隻能是通過手術的方法才能削除，用藥物是沒有用的。所以輸卵管堵塞用藥物來治療沒有作用。很多醫院推行中藥的時候說是活血化淤，說能将堵塞化掉，這些純屬無稽之談。活血化淤的藥物主要是針對一些血管疾病，對于炎症堵塞沒有什麽效果，而且灌腸是灌在直腸内，直腸主要是吸收一些水分和小分子的無機鹽，中藥在這裏可能不被吸收。微波治療隻是在腹部外面，提高溫度可以起到加速血液循環的作用，如果有炎症可能有一定的效果，但是對于堵塞是沒有什麽用的。但由于患者對手術痛苦及風險的擔心，上述方法能在最大程度上來滿足患者的心理需術，所以以上方法被大部分的營利性醫院及輸卵管堵塞患者在網上的交流所推崇。并且會有部分患者因應用此種方法治療而受孕，因此會有更多患者因此而更加推崇。從一位輸卵管專業醫生的角度來對此作一個評價，其少部分受孕的患者其真正原因不在于其中藥及灌腸的療效，而在于在治療前及治療過程中對輸卵管通暢性的錯誤診斷。如果某位患者其雙側輸卵管通過可靠的診斷方法通過非常專業的輸卵管專業醫生進行确診的輸卵管堵塞，可以說無一例會應用中藥及灌腸能夠對輸卵管進行複通并懷得妊娠的病例。