絨毛膜癌——治療

　　一、基本治療方案

　　絨癌早期即可行血轉移，單純局部手術治療達不到根治目的，故絨癌的治療以化療爲主要手段。病人大多數爲生育年齡的婦女，即使晚期廣泛轉移者，經治療後仍有可能獲得痊愈，并保留生育功能，化療時應根據病情發展的不同階段，采用不同的治療方案和給藥途徑，尤其是第一療程，各藥物的用量必須達到病人最大耐受量。化療方案确定後應嚴格執行，藥物的劑量、療程長短及間隔時間不宜随意更改，否則病人一旦發生耐藥，其治療将十分困難，常使原可治愈的病人喪失機會。待達到完全恢複後，視病人情況，加用一定療程的鞏固化療。

　　中藥扶正培本療法可提高機體免疫及垂體-腎上腺皮質及造血功能，對提高人體抗腫瘤能力、控制腫瘤發展、促進機體恢複有重要意義。在診治中，必須"審證求因"，重視整體，辨證論治與抗癌相結合，根據全身正邪對比及局部變化，采用祛邪爲主兼扶正的治療原則，初期以活血化瘀爲主，化療期及化療後扶正培本，清熱解毒，佐以活血化瘀，鞏固期應理氣化瘀，佐以抗癌中藥。

　　二、中醫治療

　　本病主要病機是氣血兩虛、氣滞血瘀、瘀久化熱，最終導緻髒腑功能失調，故治療原則爲補氣養血，理氣活血，清熱解毒，祛邪扶正。

　　絨癌常用抗癌中藥發石上柏、草河車、半枝蓮、喜樹、白英、白花蛇舌草、天花粉、穿心蓮、山豆根等。

　　（一）辨病治療

　　1.絨癌初期無轉移時所用方藥

　　雞血藤25g，當歸15g，赤芍15g，蘇木10g，桃仁10g，紅花3～5g，丹參25g，五靈脂10g，蒲黃10g，草河車20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金銀花20g。

　　2.絨癌各期均用方藥

　　海螵蛸30g，五靈脂10g，石上柏10g，烏藥5g，紅花3～5g，丹參15g，射幹3～5g，山慈姑10g，紫草根10g，血竭5g，天花粉15g。

　　3.絨癌近期治愈後鞏固治療方藥

　　丹參30g，紅花5g，瓜蒌15g，薤白10g，杏仁10g，桑葉10g，花蕊石10g，款冬花10g，柴胡10g，黃芩10g，紫草15g，草河車15g。

　　(二)辨證分型治療

　　1.血虛血瘀

　　證候：陰道不規則流血，伴腹痛拒按或腹部可觸及包塊，體倦懶言，肌膚乏潤，舌質黯，舌邊有瘀點，脈細沉。

　　治法：補氣養血，化瘀散結。

　　方藥：增味四物散加減。熟地20g，黨參15g，黃芪20g，當歸15g，白芍10g，川芎10g，三棱15g，莪術15g，幹漆5g，白術10g，益母草15g，枳殼30g，阿膠（烊化）10g，蒲黃10g，五靈脂10g。

　　2.氣陰兩虛

　　證候：陰道不規則流血，伴腹痛拒按，面黃體瘦，倦怠乏力，自汗盜汗，納呆便溏，舌質淡，舌苔薄，脈虛數。

　　治法：益氣養陰，健脾固腎。

　　方藥：人參麥冬散加減。人參5～10g，麥冬15g，茯苓15g，黃芩10g，知母15g，生地20g，竹茹15g，白術10g，黃芪20g，當歸10g，女貞子15g，旱蓮草15g，枸杞子15g，焦三仙各10g。

　　3.邪毒蘊肺

　　證候：陰道不規則流血，伴腹痛拒按，咳嗽、咯血或痰中帶血，胸悶胸痛，口幹不欲飲，炳熱納呆，舌質紅，舌苔黃，脈弦數。

　　治法：百合固金湯加減。百合20g，百部15g，貝母15g，瓜蒌20g，杏仁10g，葶苈子15g，生地15g，玄參10g，麥冬15g，黃芩10g，桑葉10g，桔梗10g，丹參15g，赤芍10g，白芍15g。

　　（三）經驗方

　　1.龍葵、薏苡仁、天花粉、紫草根、白英、丹參、半枝蓮、山豆根各30g，水煎服，日1劑。

　　2.當歸、貫衆、紫草各18g，赤芍、川楝子、黃藥子各15g，天花粉、鼈甲、石見穿各30g，北沙參、延胡索各12g，峰房9g，甘草6g。水浸泡1小時，文火煎取2次，分服，每日1劑，可随症加減。

　　3.天花粉注射液靜脈滴注：先以天花粉注射液0.1μg作皮試，陰性可用，滴前口服非那根25mg。天花粉注射液250mg加入500ml生理鹽水中，開始每分鍾滴4滴，無反應者，每過20分鍾滴速增加1倍，但最快不超過40滴，約4～6小時滴完，5～7天一次，35次爲一療程。

　　4.10%穿心蓮注射液50～100ml稀釋于5%或10%GS溶液中靜脈滴注，每日1次，可連續使用，無明顯毒性。

　　三、手術治療

　　臨床證實，絕大多數病人單純藥物治療也能獲得痊愈，并能保留生育功能，因此，手術治療隻作爲絨癌的輔助治療手段。

　　（一）手術适應證

　　1.臨床診斷不明确時，可手術探查以明确診斷及臨床分期。

　　2.對久治無效，産生耐藥的病例，需加用手術切除原發竈。

　　3.急腹症情況時，急症手術切除出血髒器，維持病人生命。

　　4.對外陰、陰道、肺轉移者，若屬單個轉移竈，可手術摘除轉移竈。

　　（二）手術禁忌證

　　患者身體重要髒器嚴重損害，不能耐受手術者，禁止手術治療。

　　（三）手術類型

　　絨癌病人多數爲生育期婦女，臨床上根據病人對生育的要求，把手術類型分爲兩類，即保留生育功能的單側卵巢切除術和不保留生育功能的廣泛性全子宮切除術。

　　（四）手術方法

　　1.廣泛性全子宮切除術

　　手術操作基本上和宮頸部廣泛手術相似，因絨癌多血行播散，很少淋巴轉移，故術中不需要清除淋巴結，手術方法詳見宮頸癌一節。

　　2.保留生育功能的手術方法

　　育齡期病人需保留卵巢功能，手術時依子宮病變情況，如病變局限一側，對側卵巢或子宮靜脈充盈不明顯，可保留卵巢。如果病變比較廣泛，非急症情況下，可行全身化療，待病情基本控制後再行手術，術中可選擇靜脈充盈較少的一側卵巢予以保留。

　　（五）手術與中醫藥配合

　　除急性大出血病人需急症手術外，絨癌病人一般都在病情得到控制後再行手術治療。術前内服扶正固本、祛邪消瘤的中藥，可改善病人的一般狀況，提高手術質量，配伍方法詳見本章中醫治療内容。術中、術後應補益氣血、健脾益腎，提高機體免疫力，改善臨床症狀，配伍方法參見本書總論中醫治療有關内容。

　　四、放射治療

　　在化學治療前，放療常用于配合手術治療，但臨床效果需達到一定不被廢棄。自從有了有效的化療後，放射治療隻作爲絨癌晚期轉移竈的局部消退性治療的輔助療法，如外陰、陰道、宮頸廣泛轉移者，盆腔病竈不能切除者，可參考本書相應章節對症放療，至于放療中及放療後出現的副反應的處理詳見總論篇。

　　五、化學治療

　　（一）化療的适應證和禁忌證

　　化學治療是絨癌是最主要治療手段，無論病期早晚隻要積極給予合理化療、療效都很理想，常用藥物有5-FU、MTX、CTX、ACTD（放線菌素D，原稱更生黴素）、VCR等。隻要病人能耐受化療反應均可以選擇化療。

　　常用治療方案如下述。

　　（二）單藥化療

　　1.5-FU 标準用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1500mg/d，靜脈滴注，維持8小時勻速滴注，10天爲一個周期。常用于病竈局限在子宮，或轉移不超出生殖器的患者。

　　2.MTX

　　（1）15mg/d，靜脈或15mg/d，肌内注射，5天爲一周期。适用于耐藥病例。

　　（2）10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘内給藥。适用于晚期腦轉移病例。

　　3.ACTD 一般用量400μg/d，維持4～6小時，均勻滴注，10天爲一周期。常用于絨癌肺轉移者。

　　（三）聯合化療

　　1.藥物的選擇

　　治療絨癌所用藥物，國内外首選藥物爲MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM、AT-1438、AT-1258、AT-581，必須根據病人的具體情況選擇最合适的藥物。如5-FU對肺、生殖器、消化道、泌尿系統病竈療效好，ACTD對肺轉移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應輕，二者聯合是治療絨癌的最佳方案。MTX适用于胃腸、肝、腦等轉移竈，雖然療效好，但副作用大，隻在特殊情況下應用，爲耐藥病例首選藥物。

　　2.二聯方案

　　（1） KF方案Ⅰ：
            5-FU 28mg/kg，靜滴，隔日一次，連用5天；
            ACTD 8μg/kg，靜滴，隔日一次，連用5天。
            此方案适用絨癌各期病例，用藥時分别加入兩瓶5%GS，5-FU，均勻滴注8小時，ACTD均勻滴注4～6小時。10天爲一個周期，交替用藥，每天1種，間隔3周。

　　（2） KF方案Ⅱ：
            5-FU 26mg/kg，靜滴，隔日一次，連用4天；
            ACTD 6μg/kg，靜滴，隔日一次，連用4天。
            此方案8在爲一周期，其優點是骨髓功能恢複較快，用法用KF方案Ⅰ。

　　（3） KF方案Ⅲ：
            5-FU 1 000～125mg，靜滴，連用8天；
            ACTD 400μg，靜滴，隔日一次，連用4天，或200μg/d，靜滴，隔日一次，連用4天。
            此方案8天爲一周期，其優點是臨床效果好，适用于絨癌各期，缺點是骨髓抑制明顯，造血功能恢複較慢，一般間隔4周，5-FU和ACTD同時靜脈用藥，先滴5-FU，再滴ACTD，ACTD兩種劑量交替應用。

　　（4） ACTD 400μg，靜滴，隔日一次，連用5天；
            MTX 10mg，肌内注射，隔日一次，連用5天。
            10天爲一個周期，交替用藥。

　　3.三聯方案

　　（1）VPD方案：
            VLB 0.1mg/kg，靜注，第1天；
            PYM 10mg/m2，靜注，第2、9、16天；
            DDP 20mg/m2，靜滴，第1～5天，或80～100mg/m2，靜滴，第1天（先水化再用
            DDP）。
            每3周重複一次。

　　（3）
           MTX 10～15mg，靜滴，第1～5天；
            ACTD 350～400μg，靜滴，第1～5天；
            CTX 100mg，口服，連用5天。
            每5天爲一療程，間隔3周。

　　（4）
            DDP 20mg，靜滴，第1～4天；
            AT-1258 30～40mg，靜注，第1～4天；
            ADM 40mg，靜注，第1天。
            每3周重複一次。

　　4.四聯方案

　　（1）
            VCR 1～1.5mg，靜注，第1天；
            ACTD 400μg，靜滴，第1～5天；
            CTX 400mg，靜注，第1、3、5天。
            每3～4周重複一次。此方案可根據病人體質及骨髓抑制程度，縮短用藥時間，
            3天可視爲一個周期。

　　（2）VCR 1～1.5mg，靜注，第1天；
            ADM 40mg，靜注，第1天；
            DDP 40mg，靜注，第1～3天（先水化）；
            PYM 16mg，靜滴，第1～3天（先水化）。
            間隔3～4周重複一次。

　　（3）病情危重、複發、耐藥者，可在三聯方案基礎上再加用一種有效化療藥物，具體用法參考本書化療藥物配伍原則，用藥間隔時間以病人骨髓功能基本恢複爲界限。爲達到根治，減少複發，治療必須"徹?quot;，應待續至完全恢複的标準，即：①臨床症狀消失；②轉移竈完全消失；③HCG測定連續正常3次後無反複。爲防複發，可多用幾個鞏固療程。在院内停藥觀察，HCG測定連續3次正常後才可以出院觀察。

　　（四）術前化療和術後化療

　　 對具有手術指征的絨癌患者，在非急診情況下，可先經化學治療，待病情基本控制後再手術切除病竈。若子宮較大或已有盆腔轉移時，經化療待病變縮小後再行手術切除病竈，手術時困難就較少了。術前化療1～3個療程，連續檢測β-HCG基本正常後即可手術。由于術中易促使癌細胞擴散，可在術前先用藥3天，術後繼續完成化療。急診手術有及事前用藥時，可在術中開始用藥，術後繼續完成有效化療術後一般在刀口愈合、病人一般生命體征基本恢複後進行化療，待β-HCG連續測定正常＞3次後，視病程長短、病期早晚，再鞏固化療後1～3個療程。

　　（五）化療與放療配合

　　由于化療效果肯定和放療的局限性，臨床上二者聯合隻限于絨癌晚期有肺、腦、盆腔大面積轉移或臨床症狀明顯、病情較急時應用，也可用于經化療後有殘存癌竈而病人又不願意手術者。

　　（六）化療毒、副反應的治療

　　絨癌在化療中常出現的毒、副反應主要是口腔潰瘍和消化道症狀，其防治方法參考見第七章第四節有關内容。

　　六、絨癌各轉移瘤的治療

　　（一）外陰陰道轉移癌

　　外陰陰道轉移瘤是比較常見的一種轉移瘤，其中以陰道轉移瘤爲多見，常見部位是陰道前壁粘膜不靠近尿道口，數目不一，大小不等。

　　1.手術切除 對于單個未破潰的轉移竈，可采取手術切除，注意切除轉移竈的完整包膜。

　　2.5-FU

　　對于多個未破潰的轉移瘤，可以用5-FU靜脈點滴，常用量28mg/kg.d，10天爲一周期，均勻滴注時間不少于8小時，多數能自然消失。若臨床效果差。可加用轉移内瘤注射5-FU，常用量5ml，隔兩天一次，經常改變進針位置，防止腫瘤破潰，用藥次數視病情而定。

　　3.止血

　　當轉移瘤已破潰，可先用紗布壓迫止血，同時給予5-FU全身化療、止血時首先查明出血部位，用一塊無菌紗布敷蓋出血處手指固定，然後将紗布條填滿後窟窿，逐漸向外填至陰道口，再退出壓迫出血點的手指，使紗布條緊緊壓迫出血點，切忌盲目填塞，以緻起不到止血作用，或者擴大破潰面積，引起更多出血。主防止感染，注意無菌操作，24小時後更換一次，1周後若仍不能止血，同時需考慮手術切除病竈，若手術切除有困難，則可行雙側髂内動脈結紮術。止血時可選雲南白藥或三七粉局部應用。

　　5-FU對外陰陰道轉移效果很好，經治很少複發，且結節消失後局部無明顯瘢痕。

　　（二）宮頸轉移瘤

　　絨癌宮頸轉移較少見，多數來自子宮頸管，有的自宮頸口伸出，有的在宮頸管内膨大如桶樣。少數來自宮頸瘤，呈紫藍色腫物。宮頸轉移瘤出血多，易感染。

　　1.5-FU

　　對宮頸轉移瘤首選全身靜脈點滴5-FU，用法見化療單藥治療内容。如有急性出血，也可先采取紗布止血法。但此轉移瘤經治後極易複發，在5-FU總量範圍内可多用幾個鞏固療程。

　　2.手術

　　宮頸和轉移瘤極易出血，經紗布止血效果差，此時可急症手術切除子宮，或者先行雙側髂内靜脈結紮，經化療後作宮頸切除術或全子宮切除術。如果病人情況允許手術，所有宮頸轉移瘤經治消失後，都應争取行子宮切除術，以防病情反複，延誤治愈時機。

　　（三）盆腔轉移瘤

　　盆腔轉移瘤一般是按照宮頸→宮旁→盆腔這個規律發展而來，多因瘤體破裂擴散達盆壁，有些同時出現卵巢轉移瘤，常可引起大出血緻病人死亡。

　　5-FU+ACTD聯合靜脈點滴對盆腔小腫塊效果好，縮小到一定程度時，若連續查血β-HCG正常，則不需待腫塊完全消失再停化療。對盆腔腫塊偏大者，可行局部注射5-FU，每次250～750mg，經陰或經腹均勻，但此法極易穿破腫塊引起腫瘤組織擴散，需在嚴格無菌情況下，由經驗豐富的臨床醫師操作，一般情況下，若經1～3個療程全身化療效果差，血β-HCG仍不正常，應選擇全子宮+雙側附件切除術。

　　（四）肺轉移瘤

　　肺轉移在臨床上最爲常見，約占絨癌轉移的80%以上，并且常在臨床X線透視或胸片上表現出肺部有陰影時，再查尿HCG或血β-HCG時确診爲絨癌肺轉移。

　　治療肺轉移瘤臨床常規靜脈點滴5-FU+ACTD，藥物沿血流經心髒，肺是首先接受藥物的器官，受藥量最大，效果比較好，絕大多數經治後病竈完全消失。藥物用法見化療章節。

　　若肺轉移瘤破裂，常形成血胸，如不及時制止，可因出血多而發生窒息或出血性休克，最終導緻死亡。一般每周胸腔内注射5-FU 1000mg(最大量)，至血胸消失爲止，盡量避免全胸發生。同時給予5-FU+ACTD抗癌，還需配合補液及應用抗生素、止血藥物（如雲南白藥、止血芳酸、維生素K等）、抗血纖溶藥物治療。

　　對轉移竈久治不消或出血不止者，隻要病情許可，均應考慮行肺葉切除術。

　　（五）腦轉移瘤

　　絨癌晚期病變全身擴散時，腦受侵是難以避免的，腦轉移一旦發生，臨床症狀險惡，搶救困難，死亡率極高。

　　1.對症治療

　　腦轉移瘤的臨床症狀多數由腦水腫和顱内壓升高所緻，急症時應首先采用降低顱内壓，以緩解臨床症狀，預防腦疝。常規選用25%甘露醇加壓靜脈滴注，4～6小時給藥一次，每次給藥250ml，半小時内點滴完，給速尿20mg靜脈注射以利尿降壓，選用高滲液靜點每天250～3000ml，配合止血藥物以防顱内出血和眼底出血，加入地塞米松5～10mg以保護腦細胞及消除顱内水腫，同時注意酸堿平衡，防止電解質紊亂，必要時給10mg靜脈注射以鎮靜止痛，有抽搐症狀時可靜脈點滴哌替啶100mg，注意觀察生命體征變化，抽搐嚴重時先給予哌替啶50mg+非那根25mg然後再靜滴哌替啶100mg，用藥速度要緩慢，症狀緩解後停藥。

　　2.抗癌治療

　　腦轉移瘤的抗癌治療必須在對症治療的同時應用，一般選擇靜脈内注射MTX，全身化療用5-FU+ACTD，藥物劑量見化療章節内容。急症時給予腦轉移瘤放射治療，達到縮小腫瘤，緩解症狀的目的。

　　（六）其他轉移瘤

　　絨瘤晚期可轉移到全身各處，轉移瘤的診斷也較明确，其治療以全身化療爲主，首選，藥物爲5-FU和ACTD，臨床上還要對症治療。爲防止轉移瘤破裂，經治1～2個療程，效果欠佳者，隻要條件允許，應手術切除病竈後，然後再行化療。