關于子宮肌瘤

子宮肌瘤( Hysteromyoma)的治療方法
 非手術
——藥物→RU486
　　　　　　↘GnRHα 用藥6個周期後，80-90%出血減少，瘤體縮小，但停藥12周後瘤體又增大。
　　——栓塞：80%出血減少
 手術
——肌瘤剔除：
1、 開腹；
2、 腹腔鏡；
3、 宮腔鏡；
4、 擰除；
5、 溶瘤；
6、 聯合法；
7、 SKRIOW。
　　  ——子宮切除：
1、 開腹；
2、 腹腔鏡；
3、 經陰道；
A、全部；
B、部分；
C、筋膜内；
D、KK Chow

子宮肌瘤的手術指征
1、 宮體增大10~12周；
2、 有壓迫症狀；
3、 月經量大繼發貧血；
4、 懷疑惡變；
5、 絕經前後發現或絕經後增大；
6、 不能排除合并卵巢腫瘤；
7、 是造成不孕的原因；
8、 特殊部位肌瘤：宮頸肌瘤、粘膜下肌瘤、漿膜下肌瘤蒂扭轉等。

子宮肌瘤剔除術( Hysteromyomectomy)
 肌瘤剔除術适宜在早卵泡期施行，而月經中、晚期不應手術的原因：
1、 出血多；
2、 内膜種植可能性大；
3、 感染；
4、 妊娠
 肌瘤剔除的注意事項：
1、 全面探查肌瘤的位置；
2、 合理選擇切口；
3、 先剔除特殊位置的肌瘤，如宮頸和闊韌帶；
4、 嚴密止血，不留死腔；
5、 術後避孕：進宮腔者6個月；未進宮腔者3個月；
6、 術前置雙腔管；
7、 術後放置碘仿紗條，支撐防粘連。
 切除子宮肌瘤的步驟：
1、 探查；
2、 安放子宮血管止血帶；垂體後葉素、Pitocin 10u 注射；
3、 切開包壁；
（1） 比較好區縱切口，以最少數的切口剔除盡量多的腫瘤；
（2） 比較好不在後壁做切口，避免腸管粘連；
（3） 還可在子宮底部輸卵管進入子宮的後面做橫切口；
（4） 可切開前臂經宮腔後壁切開腫瘤後壁；
（5） 後壁切口可用圓韌帶包蓋，放入中分子右旋糖酐+非那根；
4、 挖除腫瘤，需挖多個肌瘤時，應用溫熱濕紗布填塞已挖除肌瘤的腔體；
5、 縫合瘤腔；
6、 縫合漿肌層；
7、 松解止血袋，縫合闊韌帶穿孔的前後腹膜；
8、 分層縫合腹壁切口。
 子宮肌瘤剔除術後的妊娠率可達60%，多發生在術後3年内，3年内的肌瘤複發率僅爲15%，但3年後複發率爲80%。
 子宮肌瘤剔除術的禁忌證
1、 雙側輸卵管均有病變，已明顯喪失功能；
2、 存在内膜或盆腔結核；
3、 宮頸刮片異常；
4、 子宮或卵巢有惡性病變；
5、 術中發現合并雙巧囊或子宮肌腺症；
6、 肌瘤個數過多，體積過大，子宮難以重建；
7、 妊娠期或剖腹産時，除非爲帶蒂漿膜下肌瘤或瘤蒂急性扭轉或肌瘤嵌頓影響産程進展或紅色變性保守治療無效；
8、 絕經後，除非單個帶蒂肌瘤

陰式大子宮切除術
 小于14cm較安全
 可剔除、分碎、去核、對半切開等
 并發症包括損傷、出血和改開腹手術等
 優點是術後恢複快，住院時間短

子宮肌瘤異常出血的原因
1、 宮腔大，内膜面積大；
2、 子宮收縮差；
3、 合并内膜增生，或息肉樣改變（17%）；
4、 粘膜下肌瘤感染（10~15%）；
5、 圍絕經期；
6、 慢性盆腔炎、充血；
7、 肌瘤壓迫子宮内膜靜脈，緻内膜充血。

子宮肌瘤變性( degeneration)的類型
 良性變——瘤組織缺血，營養不良
1、 透明變性
2、 粘液性變
3、 囊性變
4、 鈣化
5、 紅色變性  妊娠期或産後  腹痛、發熱
6、 脂肪變性
 惡性變——肉瘤變 0.13~1.39% 或不超過  0.5%（3~4‰）

子宮肌瘤生長方式的變異
1、 彌漫性子宮平滑肌瘤病
2、 播散性腹腔内平滑肌瘤病
3、 脈管内平滑肌瘤病  靜脈内/淋巴管内
4、 轉移  肺、淋巴結等

特殊類型的子宮肌瘤
※共同特點：良性腫瘤
 富細胞型平滑肌瘤（cellular leiomyoma）
——臨床表現和大體觀與普通肌瘤無區别；
——光鏡：豐富的平滑肌細胞，密集排列，纖維組織少，血管也減少，瘤細胞的胞漿相對減少，仍爲梭形，無或個别有異型性，偶見核分裂；
——與惡性鑒别，須綜合考慮核分裂象，細胞異型性，與周圍組織間有無浸潤和出血，壞死等
核分裂象5~10/10HPF伴輕度異型性，爲潛在惡性；
　　　　 >10/10HPF，爲肉瘤。
 高分裂相平滑肌瘤（leiomyoma with high mitotic figures）
——5~15/10HPF，但無異常核分裂，無瘤細胞壞死，細胞過多，細胞多形性，間變或巨細胞；
——可保留生育功能。
 奇異型或非典型平滑肌瘤（symblastic/atypical leiomyoma）
——光鏡：瘤細胞爲多邊形或圓形，可見多形性，核大而濃，有多核巨細胞，核分裂極少，0~1/10HPF；
——妊娠期服用大劑量孕酮類藥物，可出現類似細胞變化；
——通常局竈性出現于肌瘤，往往在退行性變區的附近；也可彌散于肌瘤大部分，很少構成整個肌瘤；
——與肉瘤鑒别：
核分裂象<2/10HPF，無病理核分裂，腫瘤壞死，爲良性；
　　　　2~5/10HPF，爲潛在惡性；
　　　　>5/10HPF，爲肉瘤。
 血管型平滑肌瘤（vascular leiomyoma）
——光鏡：血管豐富，血管内皮細胞明顯，瘤細胞圍繞血管排列，與血管平滑肌緊密相連，可見血管壁的平滑肌細胞與肌瘤細胞間有移行過渡，核分裂象極少。
 上皮樣平滑肌瘤（epithelioid leiomyoma）
——罕見；
——瘤細胞呈圓形或多角形，排列成群或條索狀，類似上皮細胞，構成肌瘤的部分或全部；
——多種不同的細胞類型：
（1） 平滑肌母細胞型（leiomyoblastoma）
　　 常與典型平滑肌細胞攙雜或兩者呈過渡狀态，少見于子宮而多見于消化道平滑肌瘤。
(2) 透明細胞上皮樣平滑肌瘤（clear cell epithelioid leimyoma）
　　 竈性分布或累及整個肌瘤，可見移行過渡的平滑肌細胞，很少爲惡性。
(3) 叢型腫瘤（plexiform tumor ）
　　　　多位于肌層内，少數發生在粘/漿膜下；
鏡下：1~3層小細胞緊密排列成直的或分支的條索狀細胞束，細胞間有較豐富的透明變性的膠原組織，其間可見散在的毛細血管；單個細胞爲多邊形，核較少深染或泡狀，核仁小，瘤細胞無多形性或異型，無核分裂象，無轉移或複發。
   ——核分裂象：0~1/10HPF，爲良性；
　　　　　　　　 2~5/10HPF，潛在惡性；
　　　　　　　　 >5/10HPF，爲肉瘤，可見壞死，異常核分裂象及核異型。
 靜脈内平滑肌瘤病（intravascular leiomyomatosis）
——極罕見；
——從子宮肌瘤向脈管内生長或由脈管壁本身的平滑肌組織增生後突向管腔，除血管外還累及淋巴管，又稱脈管内平滑肌瘤病；
——靜脈内平滑肌瘤病可以超出子宮，甚至延伸至下腔靜脈至心髒；
——術中見：子宮表面有特殊的靜脈形态或暗紅色結節或闊韌帶内有結節或暗紫色包塊，或膀胱腹膜反折處靜脈、宮旁靜脈和卵巢靜脈增粗變硬；
——病變主要在子宮肌壁或盆腔靜脈内；
——治療後易複發，也可在其它脈管内複發；
——複發可能與卵巢内源性激素有關，主張TAH+BSO+子宮外腫瘤切除。
 播散型腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata）
——多發的平滑肌瘤小結節播散分布于腹膜、大網膜、腸系膜、子宮直腸窩及盆腹腔髒器表面，如膀胱、子宮、卵巢、腸管、肝被膜等，1~8㎜至8㎝或更大；
——組織學病因不清，可能‘來自腹膜下結締組織化生的平滑肌’；
——病變内可見蛻膜細胞，許多在妊娠期發生，妊娠後消退，可能與性激素水平有關；
——易複發。
 良性轉移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma）
——伴發肺或淋巴結轉移，多見于術後多年；
——原發/轉移竈均爲分化良好的平滑肌瘤，核分裂象<5/10HPF；
——進展緩慢，預後難于估計；
——激素治療，手術切除肺部病竈。

靜脈内平滑肌瘤病( Intravenous leiomyomatosis)
 多見于45歲左右，表現爲不規則出血，腹部不适，盆腔包快；瘤栓可見于下腔靜脈，肺内等。
 來源：血管平滑肌或平滑肌瘤
 治療：全子宮+雙附件+子宮外腫瘤切除
 預後：好，複發不多見，即使複發仍可切除。
 此類腫瘤屬雌激素依賴性，保留卵巢可促進殘餘腫瘤浸潤性生長，絕經後不主張HRT。