妊娠合并子宮肌瘤

子宮肌瘤是[key]女性[/key]生殖器官中最常見的一種良性腫瘤．多見于30～50歲之司的婦女，以40～50歲發病串最高，約占51．2％～60％，20歲以下少見，絕經後肌瘤逐漸萎縮。

子宮肌瘤的發病率較難統計，很多患者因無症狀或肌瘤較小臨床不易發現，臨床統汁子官肌瘤的發生率僅爲4％～11％，據屍解統計35歲以上婦女20％患有子宮肌瘤。

妊娠對肌瘤的影響

妊娠後肌瘤随孕周而增大

妊娠後子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細胞肥大．故肌瘤常相應增大。尤其存妊娠4個月以前更爲明顯，分娩後增大的肌瘤大多數可以縮小。

肌瘤退行性變

由于肌瘤在妊娠期增大較快而供血不足，以緻出現退行性變，其中以紅色遲行變性爲多見。

子宮肌瘤蒂扭轉

妊娠合并漿膜下肌瘤時，随着子宮逐步增大，有蒂的漿膜下肌瘤，易發生蒂扭轉。

子宮肌破對妊娠的影響

子宮肌瘤可對妊娠各期、分娩和産褥期造成一系列不利影響。

流産

妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生長發育，流産的發生率是非肌瘤孕婦的2～3倍，且常爲不全流産，以緻出血較多。

胎位不正

大的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤，可妨礙胎兒在官内活動而造成胎位不正，臀位和橫位的發生率增加，因而手術率也增加。

子宮收縮乏力及難産

分娩過程中，由于肌瘤影響子宮的正常收縮，引起官縮乏力，使産程延長；嵌頓在盆腔内的肌瘤如官頸肌瘤、巨大的子宮下段肌瘤等，可以阻塞産道，造成難産。

産後出血

子宮肌瘤可影響産後子宮收縮，引起産後出血或子宮複舊不良，惡露引流不暢．易導緻宮内感染及晚期子宮出血。

診斷

1 妊娠前有子宮肌瘤和／或不孕、月經改變的病史。

2 有停經及早孕反應，尿妊娠試驗陽性。

3 婦科檢查發現子宮較同期妊娠大，增大的子宮質硬軟不均，較硬的結節突起。

4 随着停經月份逐漸增大，子官上升至盆腔，結節突起。

5 有明顯壓迫症狀，如尿頻、尿急及

6 超聲波檢查可診斷妊娠合并肌瘤。

鑒别診斷

病史和體征典型者其診斷不困難。但對既往無肌溜病史或孕前未曾作過婦科檢查者，診斷有時會遇到困難，需與以下[key]疾病[/key]相鑒别：

雙子宮妊娠

當一側子宮妊娠，另一側子宮被誤認爲子宮肌瘤，B超檢查可鑒别。

妊娠合并卵巢腫瘤

如卵巢腫瘤爲實質性或半實質性，與子宮側角或後壁粘着可誤診爲多發性子宮肌瘤。相反，若子宮肌瘤囊性變時也易與卵巢囊腫混淆。

葡萄胎

一般不易誤診。隻有在子宮肌瘤合并妊娠先兆流産時，有妊娠征象，妊娠試驗陽性，子宮大于停經月份，而葡萄胎超過12孕周其HCG水平仍高。

附件炎症包塊

附件炎症包塊質硬與子宮角關系極爲密切，或不易與子宮分離，而誤診爲子宮肌瘤。二者都可有不孕或不規則出血史，炎性包塊往往有産生炎症的原因存在，如有流産、急性盆腔炎、産好感染及闌尾炎病史，此外，檢查時有壓痛。

多胎妊娠

以雙胎爲多見。子宮大小比同月份單胎妊娠者明顯大，妊娠中晚期可觸及多個小肢體及2個以上胎頭，聽到2個頻率不同的胎心音，即可鑒别。

巨大胎兒

羊水過多

以上皆可通過超聲顯像檢查，得以明确診斷。

處理

妊娠前處理

原則上根據思者年齡、症狀、肌瘤大小、數目、部位及是否要求保留生育功能來決定。

(1)若孕前子宮礬瘤小，又無症狀，一般不需特别處理，需要生育者，可以妊娠。

(2)孕前若有以下情況，宜切除肌溜後妊娠：①肌瘤雖小，但生長部位在官角部。改變了輸卯管間質部或峽部部位，而阻礙受精卵或精于運行。②如肌瘤較大，充塞盆腔(尤其宮頸肌瘤、宮下段肌瘤)，子宮增大＞妊娠3個月者。②症狀明顯，以緻繼發性貧血者。

妊娠期處理

應根據妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現等因素而定。

(1)妊娠早期的處理：①積極治療先兆流産：妊娠時由于子宮胚胎的生長，壓力加大會引起子宮收縮，而緻流産。症狀出現後，應立即卧床休息，解除精神負擔，保持心情舒暢．加強[key]營養[/key]，給予對胎兒無害的鎮靜劑如安定或魯米那。必要時給孕激素。②孕早期對肌瘤不宜幹預，因易導緻流産，故可等待至妊娠中期。

如肌瘤很大，估計繼續妊娠出現并發症的機會鉸多，且病人要求人工流産，則可先終止妊娠，短期内行肌瘤摘除術。

(2)妊娠中期、晚期的處理：

1)預防旱産：給子宮收縮抑制劑如硫酸舒喘靈、硫酸鎂等，并予以中藥保胎治療。

2)合并感染者可給予對胎兒無害的抗生素治療。

3)若早産不可避免，應即終止妊娠。

4)肌瘤直徑小于6cm，且無症狀者可定期作産前檢查，絕大多數不需特殊處理。

5)肌瘤直徑大于6cm，因大型肌瘤易有紅色變性，刺激子宮收縮或有腹膜刺激症者，多數主張卧床休息，行保守治療。

有關妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一緻，有贊成盡可能保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除術：也有建議必要時可以手術，不必大多顧慮。作者認爲，保守治療和手術治療各有利弊，應根據不同的具體情況區别對待，對有以下情況者可考慮手術：①大型子宮肌瘤(直徑＞10cm)，易有紅色遲行性變者(B超檢查應注意肌瘤大小變化情況)。②症狀多，經常腹痛，有子宮收縮或陰道出血者。③肌瘤退行性變較重，刺激腹膜，有急腹痛、低熱及白細胞計數升高等局限性[key]腹膜炎[/key]症狀者。④肌瘤與胎盤位置接近，這種情況可能影響産後子宮收縮不良、産後出血或胎盤滞留。因此在做B超檢查時，需注意胎盤與肌瘤位置的關系。

妊娠期做肌瘤剔除術，應強調注意不要剪去肌瘤周圍的子宮壁肌層組織，保留富餘的組織，以避免在剔除肌瘤後，因組織回縮而增加剔除傷口的張力，影響傷口愈合。

分娩期處理

邊旭明等在手術中發現：足月妊娠時子宮肌瘤的邊界清晰，容易分離，而且子宮對催産素較敏感．木個出血增加不多，與非妊娠期子宮肌瘤切除術相比較，手術難度無明顯增加，故認爲剖宮産時切除肌瘤是可行的。相反，剖官産時，若将肌瘤留在子宮上，這實際上是給患者留下了禍根和隐患，可影響子宮複原，惡露時間延長，易造成繼發感染。

産褥期的處理

使用足量官縮劑和抗生素，預防産後出血及感染。一般不主張在産褥期作肌瘤剔除術或子宮切除木，因這時盆腔充血，産婦抵抗力低下，且子宮肌瘤可随子宮複原而縮小。

子宮肌瘤退行性變

以紅色變性多見，多發生在直徑大于6cm以上的肌瘤，常見于妊娠中、晚期或産後，表現爲發熱、腹痛、嘔吐，局部壓痛及血白細胞增高等而呈現急腹症症狀。

妊娠合并子官肌瘤紅色變性的處理，原則上采取保守治療．暫不需手術，因爲妊娠期血運豐富，手術易出血；妊娠期充血變軟，邊界不清，往往不能達到預期的手術範圍，如不影響妊娠，不必急于手術；肌瘤剔除術往往導緻流産或早産的可能。

保守治療主要包括：住院卧床休息、支持療法(補液)、糾正水電解質失調等；貧血者可輸少量新鮮血；适當應用鎮靜劑和止痛藥．有時下腹冰敷，對減輕疼痛有效，但盡量少用麻醉劉，以免影響胎兒；适當應用官縮抑制劑如靜滴硫酸鎂，口服舒喘靈；抗感染，雖然肌瘤紅色變性并非感染所緻．但由于變性部位血供障礙而緻壞死，易感染，故主張選用對胎兒影響不大的抗生素如青黴家、頭抱菌素類等。經以上處理，絕大多數臨床症狀在短期内可獲緩解，妊娠可維持至足月。如保守治療無效、臨床症狀加重、高熱不退、劇痛，應考慮手術治療。妊娠早期，原則上行人工流産。妊娠中期可剖腹行子宮肌瘤剔除術。術時動作要輕巧，盡量減少術中出血，子宮創面縫合要牢固。術後應用

于宮收縮抑制劑，一般術後可繼續妊娠。出院後必須加強産前檢查。臨産後密切觀察産程進展情況，特别要注意子宮先兆破裂征象。

帶蒂的漿膜下肌瘤合并妊娠時發生扭轉者較少見，往往發生在妊娠3個月以後、扭轉時可表現爲突然發作，下旗一側持續性劇烈腹痛，甚至絞痛伴惡心；肌瘤發生壞死伴感染，患者表現出急腹症症狀。

一旦發生蒂扭轉，應立即剖腹探查，确診後行肌瘤摘除。術後給予鎮靜劑安胎，同時給予抗生素預防感染。