多發性子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，多發生于 35～50歲。據資料統計，35歲以上婦女約20％發生子宮肌瘤，但多數患者因肌瘤小、無症狀，而未能發現，臨床上報 告肌瘤發生率僅在 4～11％之間。

子宮肌瘤的病因

确切病因不明，可能與體内雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關。

（一）偶見于初潮後婦女，多見于中年婦女，絕經後肌瘤多停止生長并逐漸萎縮；

（二）肌瘤多并發子宮内膜增生；

（三）卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤（可分泌雌激素）患者常合并子宮肌瘤；

（四）妊娠時雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；

（五）外源性雌激素可加速肌瘤生長。

子宮肌瘤的分類

肌瘤原發于子宮肌層，當繼續增大時可向不同方向發展，根據肌瘤所在子宮的不同部 位，而分爲以下幾類：

1．肌壁間肌瘤

肌瘤位于肌壁内，周圍均爲肌層所包圍，初發病時多爲此類肌瘤，故最常見，約占 60～70％。

2．漿膜下肌瘤

肌壁間肌瘤向漿膜而發展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占 20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即爲闊韌帶内肌瘤。

3．粘膜下肌瘤

肌壁間肌瘤向宮腔内生長，突出于子宮腔内，與粘膜層直接接觸，約占 10％。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道内。

4．子宮頸肌瘤

較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔内，産生壓迫症狀， 手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。

子宮肌瘤常爲多發性，并且以上不同類型肌瘤可同時發生在同一子宮上，稱爲多發性 子宮肌瘤。

子宮肌瘤的發展

由于肌瘤生長較快，當供血不良時，可以發生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則 繼發變性愈多。

1．良性變

⑴透明變性（玻璃樣變）

因肌瘤生長迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結構消失，代之以均勻的透明樣物質，巨檢時易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細胞結構，病變部分爲無結構的均勻伊紅域。

⑵囊性變

爲透明變性進一步發展所緻，在透明變性的基礎上供血不足，使變性區域内組織液化，形成内含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個肌瘤質軟如囊腫。

⑶壞死

由于瘤蒂扭轉或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血較遠，最易發生壞死。組織呈 灰黃色，柔軟而脆，也可形成小腔隙。

⑷感染

多見于粘膜下肌瘤突入陰道者，供血受阻，發生壞死，繼以感染；也有少數患者因盆 腔有感染病竈，多累及子宮肌瘤。

⑸脂肪變性

常在透明變性後期或壞死後發生，也可能系肌瘤間質化生而形成脂肪組織。質軟，易 使診爲肉瘤。光鏡下見肌細胞内有空泡，脂肪染色陽性。

⑹紅色樣變

是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發生于妊娠或産褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而緻局部組織出血、溶血有關，使血液滲入 瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結構。

2．惡性變

肉瘤變性約有 0.5～1％的子宮肌瘤惡變爲肉瘤，多見于年齡大，肌瘤較大且生長快者，特别是絕經後肌瘤增長迅速或絕經後再出現的肌瘤患者。機制不詳。肉瘤病變區域組織灰黃， 質軟如生魚肉樣。

子宮肌瘤的臨床表現

子宮肌瘤的典型症狀爲月經過多與繼發貧血，也有一些患者可無自覺症狀。肌瘤的症

狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關系。

（一）月經增多

多發生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現爲月經過多、經期延長或不規則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮内膜面積增大，因雌激素作用至子宮内膜增生，肌瘤妨礙子宮 收縮，并影響血循環而使内膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。

（二）下腹部包塊

當漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己扪及包塊而去醫院就診，可伴有 下墜感。

（三）壓迫症狀

位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔内，可壓迫盆腔組織及神經，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向後生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或 腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

（四）疼痛

比較少見，除因盆腔神經受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔内引起宮縮而産生疼痛，當肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經血外流，可引起痛經。當帶蒂的漿膜下肌瘤發生蒂扭轉或

發生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。

（五）對妊娠及分娩的影響

漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質部以及粘膜下肌瘤引起子宮内膜感染，肌瘤并發子宮内膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或宮腔變窄而妨礙胎兒發育，引起流産及早産。當妊娠足月時，尚可因宮腔變形至胎 位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難産及産後出血等。

子宮肌瘤的診斷

（一）病史　

月經過多或不規則出血，下腹部包塊史等。

（二）婦科檢查　

發現子宮不規則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可扪及單個或數個結節狀突起，質硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔内肌 瘤的下端；如懸垂于陰道内，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。

（三）輔助檢查　

較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。 B型超聲可以較明确顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺到内膜有突起或明顯不平，通過以上檢查，診斷一般無困難。對肌瘤增長速或絕經後仍 繼續增大，由硬變軟者，應考慮有惡變之可能。