什麽是白喉

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道傳染病，以咽、喉等處粘膜充血、腫脹并有灰白色僞膜形成爲突出臨床特征，嚴重者可引起心肌炎與末梢神經麻痹。白喉屬中醫學溫病範疇，中醫文獻中的“喉痹”、“喉風”、“鎖喉風”、“白蟻瘡”、“白纏喉”、“白喉風”等包括本病。

病原體及流行病學：

白喉杆菌爲革蘭氏陽性菌，耐寒，耐幹燥，在幹燥飛沫中能生存24小時以上，在幹燥僞膜中能生存數月，在水和牛奶中可存活數周。但加溫56℃10分鍾即可殺死。按其菌落形态的不同及對澱粉發酵的特點，白喉杆菌又可分爲輕、中、重三型，但所産毒素相同。

傳染源爲病人與帶菌者，主要通過飛沫傳播，也可通過被污染的手、玩具、文具、食具以及食物傳播并造成流行。多見于秋冬季節，人群對本病普遍易感，近年由于白喉類毒素的推廣接種，成年患者相對增多，但病後可獲持久性免疫。

現代醫學病理：

白喉杆菌侵襲上呼吸道粘膜後，在表皮上皮細胞内增殖。麻疹、猩紅熱、百日咳及上呼吸道感染患者，對本病感受性增強。白喉杆菌外毒素爲主要緻病因素，由外毒素對粘膜的損害，導緻纖維蛋白、壞死細胞及白細胞、細菌凝結而形成僞膜。僞膜可見于鼻、咽、喉、結膜、耳、外陰、皮膚破損處等部位。外毒素吸收可引起寒熱，頭身疼痛等全身中毒症狀。可并發休克、心肌炎、神經麻痹、中毒性腎病、支氣管肺炎以及肝髒、腎上腺皮質等髒器損害。

中醫病因病機分析：

白喉病屬溫病範疇，中醫學文獻中的“喉痹”、“喉風”、“鎖喉風”、“白蟻瘡”、“白纏喉”、“白喉風”等包括有本病。鄭梅澗《重樓玉鑰》說：“白喉乃由熱毒蘊結肺胃二經，複由腸寒，下焦凝滞，胃氣不能下行，而上灼于肺，咽喉一線三地，上當其行，終日蒸騰，無有休息，以緻腫且滞，潰見閉矣……”。

中醫學認爲，白喉的病因爲溫疫疠氣或疫毒燥熱時邪，當素體肺腎陰虛加之幹燥氣候的影響，如秋冬久晴不雨，則邪易從口鼻而入，直犯肺胃，釀成陰虛陽熱而發病。《重樓玉鑰》還提到“……或多服辛熱之物，感能而發”的飲食因素。咽喉爲肺胃之通道，外感疫病之毒，直犯肺胃，流過經絡。疫毒與氣血相搏，故紅腫熱痛，腐爛而成僞膜，以緻氣道不和或梗塞。熱毒内陷心腎，耗陰傷氣，以緻釀成陰虛陽微之候（約相當于白喉性心肌炎）。熱毒流注，陰損絡傷，故緻麻痹。邪毒痰濁，窒于喉間氣管，使肺氣的升降清肅功能發生障礙，輕者出現發熱喘咳，幹咳如吠，聲音嘶啞等的痰濁窒盛證候；重者出現面色蒼白，痰鳴唇绀，吸氣困難等喉部梗阻證候。有的學者認爲白喉發病多見于秋末春初，應屬于伏氣溫病或伏溫外加新感觸發的範疇。白喉發病，其本在于手太陰肺經，其标在于手少陰心、足少陽膽經，累及他經者，是火毒彌漫，傳變五髒六腑的過程。如果肺中燥火久郁不解，三經本證未罷，更導緻五髒俱虛。故可将白喉整個發病過程劃分爲邪盛與正虛兩個階段，前兩型爲邪盛，後二型爲正虛。近年來，白喉症候趨于輕化，危重證候較少見。

臨床表現：

潛伏期1~7天，多數爲2~4天。

咽白喉：最常見，依據病變部位，可分爲以下類型。

1. 普通型：起病較緩。有咽部疼痛或不适感，咽中度紅腫，扁桃體上有片狀假膜，呈灰色，周緣充血，假膜不易剝脫，用力擦去周圍有滲血。常有颌下淋巴結腫大、壓痛。全身症狀有輕度發熱、乏力、食欲減退。嬰幼兒表現爲不活潑、哭鬧和流涎。 2. 輕型：咽部輕痛及紅腫。假膜局限于扁桃體，其一側或兩側有點狀或小片狀假膜。全身症狀有低熱、乏力。

3. 重型：普通型未及時治療，假膜迅速擴大，由扁桃體擴展至懸雍垂、軟腭、咽後壁、鼻咽部和喉部。假膜厚，邊界清楚，呈灰黃色或黑色，周圍粘膜紅腫明顯。扁桃體明顯腫大。頸淋巴結腫大、壓痛，周圍組織可有水腫。全身症狀嚴重，有高熱、面色蒼白、高度乏力等。常并發心肌炎和周圍神經麻痹。 4. 極重型：起病急。假膜範圍廣泛，多因出血而呈黑色。扁桃體和咽部高度腫脹，阻塞咽門，影響呼吸，或因有壞死形成潰瘍，有腐臭氣息。頸淋巴結腫大，軟組織水腫明顯，形如“牛頸”。全身中毒症狀極重，有高熱、面色蒼白、呼吸困難、脈細速、血壓下降、皮膚粘膜出血。可出現心髒擴大、心律失常、奔馬律等。

喉白喉：多爲咽白喉向下蔓延所緻，原發性少見，主要表現爲進行性梗阻症狀，有聲音嘶啞或失音、呼吸困難、犬吠樣咳嗽、呼吸時有蟬鳴音。梗阻嚴重者吸氣有三凹征，并有驚恐不安、大汗淋漓、發绀，甚或昏迷。如未及時作氣管切開，常因窒息缺氧和衰竭而死。假膜也可向下延至氣管、支氣管，形成氣管、支氣管白喉。此時呼吸困難更重，氣管切開後，一度緩解的呼吸困難短期内再度加重，假膜如被吸出或咳出後，呼吸困難立即減輕或緩解。

鼻白喉：見于嬰幼兒，多與咽、喉白喉同時發生，單純性鼻白喉很少見，主要表現爲鼻塞、流粘稠的漿液性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發紅、糜爛、結痂，經久不愈，鼻中隔前部有假膜，張口呼吸等。繼發性鼻白喉，除上述表現外，中毒症狀較重。

其他部位白喉：皮膚白喉見于熱帶地區，表現爲經久不愈的慢性潰瘍，表面複有灰色膜狀滲出物，病竈多在四肢，無中毒症狀。其他如眼結膜、耳、口腔前部、女孩外、新生兒臍帶、食管和胃等，也可發生白喉，但極少見。

并發症：

1. 中毒性心肌炎：最常見，發生率約10%，心電圖異常者可達25%左右。多發生在病程的第2~3周。心電圖檢查有心肌損害、傳導阻滞等改變。

2. 周圍神經麻痹：多見于病程第3~4周。主要侵犯顱神經，以舌咽神經受損引起的腭咽肌癱瘓最爲常見。此外，可見眼肌、面肌、四肢遠端肌、肋間肌、膈神經肌、膈肌等癱瘓。白喉引起的神經麻痹，一般可在2-3個月内恢複，不留後遺症。

診斷：

1. 流行病學：當地有流行史，秋冬季節高發，患者屬易感者。

2. 臨床表現：（參前）

3. 實驗室檢查：

血象：白細胞總數及中性粒細胞均增高。

化驗：用2％亞碲酸鉀溶液塗抹在僞膜上，20分鍾後僞膜變爲黑色或深灰色爲陽性，提示棒狀杆菌感染。

細菌培養：取僞膜周緣分泌物作塗片和培養，檢查白喉杆菌。

免疫學檢查：白喉杆菌毒素試驗及毒力試驗均呈陽性者應視爲白喉病人，毒力陰性者爲帶毒者。二者均陰性則可否定本病。

鑒别診斷：

1. 急性扁桃體炎：本病較白喉起病急，熱度高，咽痛劇烈，紅腫顯著，扁桃體上的點或片狀黃白色滲出物松散易剝去且不易出血。

2. 鵝口瘡：多見于消化與營養不良體質虛弱的嬰幼兒，多不發熱，膜潔白象豆腐渣，且多在口腔前部塗片可檢見念珠菌。 3. 傳染性單核細胞增多症：咽部也可有白膜，但症狀多輕，且血片可發現異常淋巴細胞增高（10～30％或絕對值在1×109/升以上），血清嗜異性凝集試驗陽性。

4. 其他：咽白喉應同腺病毒、柯薩奇病毒等引起的咽炎相鑒别，喉白喉應同急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物相鑒别，鼻白喉應同慢性鼻炎、鼻内異物鑒别。

現代醫學療法：

1. 一般護理：嚴格隔離，不少于7天，卧床休息2～4周，有心肌損害時應延長至4～6周甚至更長。對患者用過的器皿煮沸15分鍾消毒，或用2％來蘇浸泡。煩躁不安者，可給鎮靜劑，如注射硫酸鎂。給予易消化、刺激性小的飲食與維生素B、C，保持口腔清潔，防止繼發感染。

2. 藥物治療：

白喉抗毒素：宜早期、足量。依據病情輕、中、重不同，劑量分别爲2～6～10單位，肌肉注射。注意使用前進行皮試：用生理鹽水稀釋10倍後取0.1ml注于前臂屈側皮内，15～30分鍾後無過敏反應（紅腫）方可應用，過敏者須先做脫敏治療。

抗生素：青黴素40～80萬單位肌注，2次/日。也可用紅黴素、四環素，或聯用。

其他：中毒症狀嚴重患者酌用皮質激素；并發心肌炎患者靜注高滲糖、能量合劑、維生素C、B6等；喉梗阻患者可氣管滴入α蛋白酶；出現神經麻痹患者者可用B族維生素B1、B6、B12等。

中醫辨證分型治療

1. 疫毒犯肺型：

症狀：發熱惡寒，頭痛咽痛，咽喉出現僞膜，舌紅苔薄白略幹，脈浮數。
治法：疏風清熱，解毒利咽。
方藥：除瘟化毒飲加減。
桑葉10克，葛根30克，生地20克，山豆根15克，黃芩12克，貝母12克，土牛膝12克，沙參12克。
水煎服，一日一劑，早晚分二次口服。

2. 疫毒化火型：

症狀：壯熱心煩，咽幹疼痛，咽喉僞膜迅速蔓延，色黑，頸腫顯著（“牛頸”），舌紅、苔黃、脈滑數。
治法：解毒清熱，瀉火救陰。
方藥：白虎湯、地黃湯合普濟消毒飲加減。
生石膏20克，知母12克，生地20克，水牛角10克，赤芍12克，丹皮12克，闆蘭根20克，玄參15克，銀花15克，山豆根15克，牛蒡子12克，甘草10克。
水煎服，一日一劑，早晚分二次口服。

3. 肺氣阻遏型：

症狀：僞膜迅速增大，咽幹喉緊，犬吠樣咳嗽，喉間有痰，呼吸急迫，舌紅、苔黃膩、脈滑數。
治法：祛痰通遏，解毒利咽，清熱瀉肺。
方藥：麻杏石甘湯加味。
6克，杏仁12克，石膏15克，甘草9克，浙貝母12克，山豆根15克，葶苈子10克，川軍10克（後下），土牛膝根15克。
水煎服，一日一劑，早晚分二次口服。可配服竹瀝膏、鮮竹瀝水。 4. 陰虛肺燥型：

症狀：咽幹口燥，僞膜幹黃，大便燥結，舌紅、苔薄黃，脈細數。
治法：養陰清肺。
方藥：養陰清肺湯加減。
生地20克，玄參15克，麥冬12克，赤芍12克，丹皮12克，浙貝母12克，黃芩12克，山豆根15克，土牛膝15克，闆蘭根15克。
水煎服，一日一劑，早晚分二次口服。

5. 心腎虧損型：

症狀：面色蒼白，精神麻木，心悸胸悶，舌淡苔白，脈結代或數急。
治法：養陰複脈，補氣固脫。
方藥：炙甘草湯加減。
黨參15克，炙甘草15克，阿膠12克（烊化），麥冬12克，生地20克，麻仁15克，瓜蒌15克，薤白12克，五味子10克。
水煎服，一日一劑，早晚分二次口服。

6. 毒竄經絡型：

症狀：語塞咽梗，嗆咳或口眼歪斜，肢體癱痹，舌淡紅、苔白、脈細。
治法：益氣養陰，舒筋活絡。
方藥：養正湯加減。
熟地20克，首烏15克，玉竹12克，麥冬12克，山藥30克，白芍12克，桑枝10克，木瓜12克，雞血藤15克，丹參20克。
水煎服，一日一劑，早晚分二次口服。