前列腺癌的診斷和治療

        一、前列腺的分區：

　　前列腺由纖維肌肉和腺體兩大部分組成，腺體成分主要位于前列腺的後方，而前方主要爲纖維肌肉成分。中央區占腺體體積的25%，外形象一個楔子，位于前列腺部近段尿道後方，并包繞射精管，底面組成了前列腺底部的大部分，尖端位于精阜。外周區占腺體體積的70%，外形象馬蹄狀，位于中央區的兩側後面和下方，并向下包繞整個精阜以下的尿道後部。移行區是兩個獨立的小葉，體積占腺體體積的5%～10%，位于前列腺部近段尿道的兩側和側前方，深埋在兩側的前列腺前括約肌内。認識到前列腺中存在着上述分區具有重要的臨床意義，因前列腺中發生的兩種最主要的疾患(良性前列腺增生症和前列腺癌)發生于不同的區帶，良性前列腺增生症發生于移行區和尿道周圍腺區，前列腺癌主要發生于外周區，而中央區很少爲癌或增生所累及。

　　二、前列腺癌流行病學：

　　前列腺癌的發病率在世界範圍内有巨大差異，發病率最高的爲黑人。在歐美是僅次于肺癌的第二位緻死的常見惡性腫瘤，我國前列腺癌發病率雖遠低于西方國家，但呈顯著增長趨勢。發病率升高的原因是人口老齡化，TURP應用的增加而發現A期前列腺癌也增加，同時超聲波和活檢技術的改進也使前列腺癌的發現率升高。1989～1991年間，每年每十萬人發病率升高了23.5人。這是由于從1990年起PSA的廣泛臨床應用及作爲普查工具。

　　三、前列腺癌發病的絕對危險因素：

　　年齡：與其它常見的惡性腫瘤相比，前列腺癌在老年人中是随着年齡的增加而發病率較快速地增加。

　　遺傳因素：全球黑人發病率高，有家族史的發病率也高。統計發現前列腺癌患者的兄弟比其他人發生前列腺癌的機會高3倍，尤其是容易早期發病。同卵孿生者前列腺癌發病率較異卵孿生者高。

　　遺傳因素：最近應用分子生物學技術和方法研究遺傳性前列腺癌，發現在基因某一位點上存在等位基因的丢失即雜合性缺失。

　　種族：各不同種族間的臨床前列腺癌發病率存在很大的差異。根據發病率和死亡率的資料表明臨床前列腺癌的發病率東方男性低，Scandinavian男性高。

　　四、相對危險因素：

　　食物脂肪：高脂肪飲食是前列腺癌危險因素，其中紅色肉類危險性最大。飽和脂肪、單不飽和脂肪、α亞油酸常與惡性程度大的前列腺癌有關，來源于魚和奶制品的脂肪影響小。

　　性激素：前列腺是雄激素依賴性器宮，受到血清睾酮的控制。睾酮是維持正常前列腺上皮生長的基本物質，而且前列腺癌早期也是雄激素依賴的。雖然性激素在正常和前列腺癌中的重要生理作用很清楚，但是，其與前列腺危險性的相關性仍不清楚。

　　性活動：前列腺癌患者的性活動高于對照組，青春期開始比較早，初次經曆較晚。離婚和喪偶者的前列腺癌死亡率高于有配偶者。有子女的比無子女的要高。首次遺精越早前列腺癌的危險性越大。對女性感興趣的年齡越小患癌危險性越大。30歲以前每周次數8次以上、和失去性功能的年齡越大者，前列腺癌的危險性也越大。

　　輸精管結紮術：幾個研究表明輸精管結紮術可能增加了前列腺癌的危險性，但是這些研究結果引起了争論，John等進行了前列腺癌患者與對照者的比較性研究表明輸精管結紮術與前列腺癌危險性無相關性。若輸精管結紮術增加了前列腺癌的危險性，這種危險性也是很低的

　　镉：镉是通過與前列腺内高含量的鋅相互作用來增加前列腺癌的危險性。

　　維生素A：在低危險地區，維生素A的主要來源于蔬菜，但是在高危地區，維生素的主要來源于動物脂肪。因而，維生素A攝入與前列腺癌危險性的相關性可能實際上反應了高動物脂肪攝入與高危險性的相關性。

　　維生素D：實驗室研究中，維生素D可引起前列腺癌細胞的分化，以及引起前列腺癌細胞生長的速度降低。

　　維生素E：與維生素A相反，可以防止前列腺癌。

　　身體質量指數(BMI):美國癌學會發現超重的男性發生前列腺癌的機會比理想體重增加不足10%者的危險性增加30%。

　　職業和經濟收入：我國前列腺癌調查對經濟收入、文化程度、民族和對照組進行比較，未發現有顯著差異。有統計農民發生前列腺癌的機會多，原因不明。

　　肝硬變和病毒感染:肝硬變時雌激素代謝減少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌，所以肝硬變時應可降低前列腺癌的患病危險性，但目前尚未得到證實。

　　五、前列腺癌病因學

　　與流行病學有關的病因因素:

　　年齡：前列腺癌多發生在50歲以上的老年男性，這些老人血循環中及前列腺癌内男性激素的活性增強；遺傳學因素；環境因素：對發病也有一定的影響，明顯的例子就是亞洲人移居美國和歐洲後，發病率明顯上升。

　　性激素：

　　雄激素：雄激素的調控失衡與前列腺癌的發病有直接關系。

　　雄激素的作用：睾酮産生于睾丸，分泌後進入血循環，是雄激素主要的體内來源。另外兩種由腎上腺分泌的雄烯二醇及脫氧表雄酮作用較弱。睾酮被5α-還原酶轉換成DHT而作用于靶細胞。

　　雄激素的作用：雄激素對正常的前列腺上皮細胞，沒有單純的，直接的剌激作用，在有基質細胞的情況下，産生生長因子，通過旁分泌作用，雄激素(主要是DHT)可以促進上皮細胞生長。

　　雄激素調控失衡與前列腺癌：

　　AR表達的調控：是依賴雄激素的細胞在體内平衡及增殖的中心問題。

　　AR突變：AR的突變可能爲雄激素阻斷後的前列腺癌細胞提供了增殖的條件。

　　雄激素調控失衡及在前列腺的緻癌作用：雄激素調控失衡，對前列腺癌的發病肯定有一定影響，特别有雄激素作用增強的傾向。

　　雌激素：

　　雌激素：雌激素在前列腺不僅僅是對抗雄激素的作用，發現雌激素及血漿某些蛋白對前列腺有作用，參與雄激素前列腺的生長、功能的作用。雌激素不僅僅是直接的基質增殖及分泌因子，并且通過IGF-1，使上皮細胞有反應。總之雌激素在前列腺的作爲還不十分清楚