合理選擇内分泌治療前列腺癌

　　自從1941年首次報道以來，前列腺癌的内分泌治療即在臨床上得到廣泛應用。經過長期的觀察和研究，目前其适用範圍已不僅僅局限于對晚期患者的緩解治療，還包括對早期患者根治術前的新輔助治療、術後的輔助治療以及對治愈性治療後生化複發患者的治療等。内分泌治療本身并無治愈效果，甚至其能否延長患者壽命也沒有定論，因此對前列腺癌患者選擇内分泌治療時，必須權衡不同治療方式的利弊，以及對患者生活質量可能造成的影響，方可作出合理決策。從治療方式而言，前列腺癌的内分泌治療可分爲三類，即去勢治療、抗雄激素單藥治療以及聯合以上兩類治療的最大雄激素阻斷治療。

　　1、去勢治療

　　去勢治療的目的是使血清睾酮濃度降低至去勢水平。去勢水平的定義目前并無統一的标準，一般認爲睾酮降低到治療前基線值的5%-10%以下即可判斷達到去勢水平，但也有學者認爲去勢水平應該以血清睾酮低于50ng/dL，甚至以低于20ng/dL爲标準。去勢治療包括外科去勢和藥物去勢兩種，其常見的副作用包括降低、勃起功能障礙、陣發性潮熱、脹痛及女性化、性格改變、認知能力下降以及長期處于低雄激素狀态下所導緻的骨密度下降、貧血等。

　　外科去勢（睾丸切除術）是去勢治療的金标準，手術操作簡單，幾乎沒有并發症，可以在局麻下進行。手術方法包括普通雙側睾丸切除術及雙側睾丸白膜下切除術，兩種手術在降低睾酮的作用上并無差别，而後者具有美觀、心理創傷較小等優點。由于外科去勢的主要缺點在于對患者造成的心理影響，因此随着等效的藥物去勢藥物的出現，其應用範圍越來越小。但是，由于睾丸切除可以在最短的時間内（3-12h）使睾酮達到去勢水平，因此對骨轉移病竈導緻急性脊髓壓迫的患者，可以作爲應急治療，從而盡快緩解症狀。

　　藥物去勢是指在不切除睾丸的前提下，通過使用藥物使睾酮濃度達到去勢水平，可選藥物包括己烯雌酚、黃體生成素釋放激素類似物（LHRHa）以及LHRH拮抗劑，三者在治療效果方面無顯着差異。

　　2、抗雄激素單藥治療

　　抗雄激素類藥物能與前列腺癌細胞核内的雄激素受體結合，啓動細胞凋亡、抑制細胞增殖。根據化學結構的不同，可以分爲甾類與非甾類兩種。

　2.1  甾類抗雄激素  以醋酸環丙孕酮（CPA）爲代表，此外還包括醋酸甲地孕酮及醋酸甲羟孕酮等，但總體療效低于CPA。甾類抗雄激素除了有阻斷雄激素受體的作用外，還有抑制垂體分泌LH及腎上腺分泌若雄激素的作用。由于CPA降低血清睾酮，因此具有性趣降低、勃起功能障礙等副作用，少數患者出現脹痛、心血管毒性及肝髒損害。

　　2.2  非甾類抗雄激素  常用的有：尼魯米特（nilutamide）、氟他胺（flutamide）及比卡魯胺（bicalutamide）。這類藥物作用機制單一，僅僅是與雄激素受體結合，因此又稱爲純抗雄激素。純抗雄激素能夠與垂體雄激素受體結合，從而幹擾了睾酮的副反饋調節作用，最終導緻部分用藥患者血清睾酮濃度的升高。由于純抗雄激素不降低睾酮，因此具有對性功能無明顯影響的優點，也不會産生去勢治療中的體能下降及骨質疏松等副作用。

　　3、最大雄激素阻斷

　　由于去勢治療後血清中仍有殘留睾酮，來自于腎上腺的弱雄激素在前列腺内也可轉化爲雙氫睾酮，因此在去勢治療基礎上，聯合使用抗雄激素理論上可以最大限度地阻斷雄激素對前列腺癌生長的促進作用。關于最大雄激素阻斷是否優于去勢治療以及單用抗雄激素治療已有大量的研究，但不同的研究由于選擇藥物的不同以及試驗方法的差異，因此得到結論莫衷一是。近年來的幾項荟萃分析顯示，最大雄激素阻斷較單純去勢治療有微弱的優勢，5年存活率可提高近5%。但是，如此微弱的治療優勢在臨床應用過程是否具有實用價值尚待商榷，而且還要考慮治療費用、副作用、生活質量影響等諸多方面因素。

　　以上簡單回顧了前列腺癌内分泌治療的幾種基本方式，在臨床選擇内分泌治療時還需要考慮治療時機的問題。對于具有骨痛、血尿、排尿梗阻等明顯症狀的晚期前列腺癌患者，立即采取适當的激素治療手段以控制症狀是必須的。而那些沒有臨床症狀的晚期前列腺癌患者，是即刻開始激素治療還是等待出現臨床症狀後再進行治療則存在諸多争論。這類患者包括局部進展期前列腺癌及無症狀的轉移性前列腺癌患者。因此在臨床工作中仍需結合患者病情及承受能力加以實施。

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