新生血管性青光眼患者手術的護理

　　新生血管性青光眼又稱頑固性青光眼目前尚無特效藥治療。行常規濾過手術，成功率隻有11%～52%，晚期患者成功率更低，部分以眼球摘除而告終。近來各種新術式層出不窮，治愈率不盡相同。自Fernandez等提出前部視網膜冷凝聯合顯微小梁切除術治療新生血管性青光眼以來，我院秦梅等在此基礎上作了改進并報告了全視網膜冷凝術聯合顯微小梁切除、自體鞏膜條引流術可使90.63%眼壓恢複正常，爲探讨護理在該術前術後的關鍵作用,推測加強護理的特定時期,總結護理經驗，特作如下實驗研究。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　新生血管性青光眼共21例(22隻眼)，男12例，女9例，其中繼發于糖尿病性視網膜病變9例(10隻眼)；繼發于視網膜中央靜脈栓塞8例；繼發于coat s病、Eale s病各1例；繼發于視網膜靜脈周圍炎2例。其中3例曾作白内障囊外摘除術，1例植入人工晶體。術前眼壓：3.73～10.90kPa(1Ka=7.5mmhg)，平均6.18±2.22kPa，視力光感以上13隻眼，9隻眼無光感。術前後虹膜新生血管參考Tanber提出的方法計錄。

　　1.2 手術方法

　　通過房角檢查，選擇虹膜新生血管較少象限作爲手術入路，先作雙層鞏膜瓣，後全視網膜冷凝、顯微小梁切除、鞏膜條反折入前房引流同期進行；術中聯合應用絲裂黴素浸泡鞏膜瓣。

　　1.3 術後處理

　　術眼滴用3%潔黴素、0.05%地塞米松眼液4次/日，全身應用止血劑，口服醋氮酰胺一周。

　　1.4 觀察指标

　　術後1天、1周及末次随訪的眼壓和術後1周、末次随訪的新生血管變化情況。

　　2 結 果

　　2.1 眼壓變化

　　術前平均6.18kPa術後第1天出現反應性眼壓增高，平均5.58±2.33kPa；術後1周眼壓降爲4.58±2.26kPa,與術前眼壓值相比，經Dunnett-t檢驗,術後1周眼壓值在α=0.05水平上差異有統計學意義,95%的置信區間CI(μ3-μ1)=0.44～2.76;術後1天眼壓差異無統計學意義，CI(μ2-μ1)=-0.56～1.76。

　　末次随訪時眼壓評定标準(随訪時間11.28±3.43月)：①滿意：0.8kPa<眼壓<2.8kPa,且不用抗青光眼藥。②較好：0.8kPa<眼壓<2.8kPa，用抗青光眼藥。③不滿意：眼壓>2.8kPa，用抗青光眼藥；或眼壓<0.8kPa。末次随訪81.8%(18/22)眼壓滿意；聯合抗青光眼藥的應用，90.9%(20/22)眼壓較好。

　　2.2 虹膜新生血管變化

　　術後1周40.9%(9/22)虹膜新生血管消退，末次随訪86.4%(19/22)虹膜新生血管消退，差異有統計學意義。(χ2=7.96;P<0.01)。

　　2.3 術後并發症

　　均發生于術後1周，1周後緩解。包括短暫性前房出血(術中術後各1例)；術後早期術眼脹痛伴角膜上皮脫落3例(2例出現角膜大泡，加用降眼壓藥後緩解)；術後淺前房3例(前房注氣後緩解)；1例末次随訪時眼球萎縮。

　　2.4 視力

　　除1例管狀視野者視力喪失外,12例術前光感以上視力者末次随訪時均能保持原有視力。

　　3 讨 論

　　目前一般認爲，新生血管性青光眼主要由于局部缺氧的視網膜，尚未達到無氧狀态而萎縮死亡時，生成一種新生血管生長因子，刺激了眼前段虹膜睫狀體新生血管的形成，随着血管的收縮，纖維化、房角廣泛變性、粘連，導緻了該病的發生。因此，對于新生血管性青光眼的治療，必須既終止其病理發展，又使房水引流通暢。

　　由于眼部新生血管的形成是動力學過程，最初需要有刺激而産生，此後仍需繼續刺激才能維持，否則就會退化，因此，終止這種刺激是治療的重要環節。鑒于冷凝與光凝一樣，都可破壞耗氧量高的視細胞，終止新生血管生長因子的形成，臨床上越來越傾向于利用視網膜冷凝來控制新生血管的生長，終止其病理發展。

　　對新生血管性青光眼行常規顯微小梁切除，雖可促進房水的引流通暢，但術後常因濾過泡區結膜及筋膜下成纖維細胞增殖和膠原産生而失敗；而對于房水引流物的應用，雖在一定程度上取得了滿意的進展，但由異物反應引起的濾過道瘢痕增殖，仍限制了其治愈率的進一步提高，基于這些經驗，我們在顯微小梁切除術的基礎上設計了以自身鞏膜組織替代人工引流物嵌頓于小梁切口處，即起到了引流物的作用，又預防了異物反應的發生。本手術的特點是綜合考慮到以上各因素，進行多手術聯合進行。在本手術中,新生血管是否萎縮是決定手術成功的關鍵.本實驗中術後末次随訪86.4%(19/22)虹膜新生血管消退,聯合抗青光眼藥的應用，90.9%(20/22)眼壓降至正常。而術後1周僅40.9%(9/22)虹膜新生血管消退,差異有統計學意義。(χ2=7.96;P<0.01)。由此可見眼壓的回落是一個漸進的過程,遠期療效顯著，全視網膜冷凝聯合顯微小梁切除、自體鞏膜條引流術是治療新生血管性青光眼的較理想術式。

　　通過本研究可見，直至術後1周時，患者眼壓才明顯下降，與術前相比，差異有統計學意義。因此，該術後1周内眼壓仍處于輕度反應性偏高狀态，對此期的眼壓波動應引起足夠的重視，因爲衆多的術後并發症均好發于此期，鑒于此，我們認爲術前後應加強如下措施：①術前心理護理：術前做好患者及家屬的解釋工作，使他們了解到該病的治療愈合過程，強調術後1周内可能出現的并發症及眼部不适，解除患者未來不必要的驚慌和疑慮，向其解釋術前使用降眼壓藥的必要性(可避免高眼壓狀态下手術引起暴發性前房、玻璃體腔出血和脈絡膜脫離的危險)，以利于協調醫護人員的治療工作。②術前房角檢查：應協助專科醫師做好房角檢查，明确虹膜面新生血管的分布範圍，以便于選擇新生血管分布較少的象限部位作爲入眼手術部位；同時可作爲術後随訪虹膜面新生血管變化的對照。③術前用藥：由于高眼壓下手術可引起以上衆多并發症，因此，術前加強降眼壓治療，盡最大可能降低眼壓同時聯合應用止血劑，是利于手術中操作，避免術中新生血管大出血，提高治愈率的關鍵所在。本組僅2例出現前房出血。④術後護理：加強術後1周内眼壓的密切觀察，注意觀察眼壓的波動，觀察角膜的變化，若出現一過性眼壓升高，應加用甘露醇等降眼壓藥對症處理，否則易引起角膜大泡，淺前房，前房出血等并發症。本組術後1周内就出現2例前房出血，2例角膜大泡，3例淺前房。經加強降眼壓藥和對症處理後均能恢複正常。由于視網膜冷凝範圍廣泛，術後有眼球萎縮的可能，應加強随訪，作好心理準備。本組有1例術後出現眼球萎縮。