大涎腺腫瘤108例臨床分析

　　〔摘要〕　目的　對大涎腺腫瘤的臨床特點和病理學特點進行分析，探索大涎腺腫瘤的發生發展規律并讨論診斷和治療中存在的一些問題。方法　對1990～1998年間收治的經組織學确診的108例大涎腺腫瘤的臨床和病理特點進行回顧性綜合分析，對診斷和治療中存在的問題提出見解。結果　108例大涎腺腫瘤中，良性腫瘤81例占75%，惡性腫瘤27例占25%。良性腫瘤中又以多形性腺瘤和囊腫爲多見，分别占良性腫瘤的72.84%和27.16%。舌下腺囊腫占舌下腺腫瘤的75%，腮腺多形性腺瘤占腮腺腫瘤的59.46%。結論　大涎腺腫瘤的發生發展有一定的規律可循。術前穿刺細胞學檢查和涎腺X-線造影對診斷和治療方案有指導意義。摘除舌下腺是根治舌下腺囊腫的最有效的辦法，腫瘤摘除加腺體的部分或全部切除是防止多形性腺瘤複發的關鍵因素。

　　口腔颌面部腫瘤中，涎腺腫瘤的發病率較高。據文獻統計，涎腺上皮來源的腫瘤占口腔颌面部腫瘤的22.75%。而腮腺、颌下腺、舌下腺三大唾液腺發生的腫瘤占全部涎腺腫瘤的86～96%。由于大涎腺腫瘤的類型多，臨床表現複雜，正确診斷和治療比較困難。本文就我院1990～1998年間經組織學确診的108例大涎腺腫瘤進行分析、讨論如下：

臨床資料

　　一、一般資料　108例大涎腺腫瘤中男55例(50.93%)，女53例(49.07%)。年齡3～72歲，以15～35歲者居多，共72例(66.67%)。平均年齡：良性腫瘤爲27.3歲，惡性腫瘤爲59歲。病程在一年以内14例，1～5年78例，6～10年12例，10年以上4例，其中最短者53天，最長者12年。腫瘤發生的部位依次爲腮腺74例占68.52%，颌下腺18例占16.67%，舌下腺16例占14.81%。左側62例，右側46例，左右之比爲1.35∶1。108例大涎腺腫瘤中，良性腫瘤81例占75%，惡性腫瘤27例占25%。良性腫瘤中又以多形性腺瘤爲最多見，占72.84%。惡性腫瘤則以腺樣囊性癌爲多見占37.03%。(見表1)

　　二、臨床症狀及體征：本組108例病例中以無痛性腫塊緩慢增長爲主訴者87例，腫塊伴有疼痛者14例，面部不同程度面癱者7例(表2)。
　　三、治療方法與結果：發生于腮腺的良性腫瘤均完整摘除腫瘤及部分腺體，保留面神經。舌下腺囊腫以摘除舌下腺體爲主。惡性腫瘤則視腫瘤大小、腫瘤與面神經的解剖關系以确定是否保留面神經，惡性腫瘤術後多輔以放射治療。本組108例中，除2例腮腺多形性腺瘤患者分别于術後1年及1年零3個月又發生同側相同腫瘤外，其餘病例經1～8年的觀察均無複發。27例惡性腫瘤中4例腺癌術後1年死亡，1例鱗癌術後1年5個月死亡，5例腺樣囊性癌術後1年半死亡，12例失訪，其餘已存活3～5年。
讨　　論

　　一、大涎腺腫瘤的發病情況：大涎腺腫瘤可發生于從新生兒到老年的任何年齡［1，2］。但以40～60歲多見。其高發年齡爲30～50歲。Skolnik報告435例涎腺腫瘤，90%發生于大涎腺，其中75%爲多形性腺瘤。國内統計［3］4564例涎腺上皮腫瘤中，良性多形性腺瘤2463例，占涎腺上皮腫瘤的53%，占全部良性腫瘤的90%以上。本組108例中良性腫瘤81例占85%，發病年齡最小3歲，最大72歲，以25～35歲多見。
　　二、大涎腺腫瘤的診斷：大涎腺腫瘤的診斷一般并不困難，但因涎腺腫瘤的組織學類型及生長特性，特别是低度惡性腫瘤如粘液表皮樣癌，腺泡細胞癌等，早期未出現神經症狀、浸潤、粘連、疼痛等，要做出明确診斷較爲困難，易誤診。舌下腺囊腫由于其解剖特點的特殊性誤診率較高，故重點讨論。分析誤診的原因，多因囊腫的自然重力因素及解剖結構特點而經颏舌肌或下颌舌骨肌突向颌下所緻。本組12例中有8例突向颌下。此時易誤診爲颌下腺囊腫，并由 此增加手術難度及創傷甚至無謂犧牲患者的颌下腺。作者認爲以下幾點有助于舌下腺囊腫與颌下腺囊腫的鑒别：(一)發生于颌下腺囊腫臨床上少見，文獻報道僅占3.8%。(二)仔細詢問病史：突入颌下區的舌下腺囊腫，多有舌下區腫脹史，或先舌下而後颌下腫脹，或舌下、颌下同時腫脹後舌下腫脹逐漸消退，從發病史追溯腫脹部位，對确定腫瘤來源有指導意義。(三)雙合診檢查：用手指在颌下區囊腫處往上輕推，如是舌下腺囊腫則口内觸診感覺囊腫較表淺，位置也較靠前端。如爲颌下腺囊腫，因其上覆下颌舌骨肌或颏舌肌，感覺較深在，部位也稍後。關于針吸活檢：多數學者認爲穿刺細胞學檢查具有簡便、可靠、準确、快速決定腫瘤性質及組織類型的作用。對提高腫瘤的診斷、指導治療方法、估計預後有臨床意義。也有學者持不同見解。懷疑其準确性甚至可能經穿刺針道引起腫瘤細胞的擴散，因此穿刺細胞學檢查與手術應一期完成，術前穿刺細胞學檢查有困難時，應在術中作冰凍活檢，以明确腫瘤性質及決定手術範圍。本組39例術前細胞學檢查與術後病理檢查符合率爲86.4%，與文獻報告相符。關于涎腺造影：造影術對腫瘤的術前診斷價值已有定論。但有些良性腫瘤造影片上可出現局部侵蝕現象，而有些惡性腫瘤在早期又可表現爲良性征。本組資料有5例曾作腮腺造影報告無異常2例。術後病檢腺瘤1例，多形性腺瘤1例。造影劑溢出疑爲惡性腫瘤者2例。因此對涎腺造影圖像要密切結合臨床資料綜合分析，否則容易造成誤診。
　　三、關于大涎腺腫瘤的治療特點：三對大涎腺腫瘤的治療以手術爲主，但因各涎腺腫瘤發生的部位和病理類型不同，其術式不盡一緻。
　　(一)腮腺：腮腺腫瘤的手術較爲複雜，關鍵是面神經的保護以及去留問題，需根據腫瘤的性質、大小以及面神經的關系等綜合考慮，對良性病例，應妥善保留面神經。本組53例腮腺良性腫瘤，有49例作瘤體加腮腺淺葉切除，其中5例腮腺淋巴瘤僅作瘤體完整摘除。當腫瘤切除需解剖面神經時，操作應仔細輕柔，溫鹽水紗布壓迫能有效制止滲血，使手術視野清晰，還應根據腫瘤的位置選擇解剖面神經的方法。作者認爲，頰支位置較固定，手術容易尋找。術後妥善的加壓包紮和酌情應用抑制腺體分泌的藥物十分必要。
　　(二)颌下腺：本組颌下腺腫瘤18例，11例采用腫瘤及腺體一并切除，7例僅切除腫瘤保留腺體，術中應避免損傷面神經下颌緣支，嚴密縫紮颌外動脈和面前靜脈。術後傷口大量滲血或術區進行性腫脹應及時處理。術後若出現面癱，多因手術暴露、牽拉刺激面神經的下颌緣支所緻，應酌情應用營養和促進神經恢複的藥物，可望半年内恢複。
　　(三)舌下腺：本組16例舌下腺腫瘤中，囊腫12例占75%。舌下腺囊腫的治療以往多沿用袋形縫合術或單獨囊腫摘除術，這些術式的最大的缺點是複發率高。因舌下腺囊腫的囊壁爲纖維組織或肉芽組織，極少見上皮襯裏，因此提示術後複發的關鍵不在囊壁的存無而在腺體去留，從而爲舌下腺囊腫摘除舌下腺體的手術方式提供了病理學基礎。本組病例中，采用摘除腺體加部分或全部囊壁9例，至今無一例複發。
　　四、關于大涎腺腫瘤的放射治療：涎腺惡性腫瘤對放射治療的敏感性較差，術後放療的結果各家報告不一。Mustard and Anderson［4］報告腮腺癌手術加術後放療的5年生存率幾乎是單純手術的二倍。Guillamondegui［4］的報告也有類似的結果。King and Flectcher認爲放療的效果與腫瘤的大小有關，而與組織類型無關，并指出，在手術後而不是在複發後立即使用放療可得到比較好的局部控制效果。馬大權［5］指出涎腺惡性腫瘤一般對放療不敏感，僅作爲不宜手術患者的輔助療法。作者認爲，對大涎腺腫瘤術後進行放療，對減少複發是有作用的，當然還應考慮腫瘤病理類型的敏感因素。此外對于術後發生涎瘘的病例，采用放療也可得到滿意的效果。
　　五、關于大涎腺腫瘤手術的并發征：(一)108例中發生暫時性面癱8例，以頰支和下颌緣支多見，是由于術中暴露過分牽拉，術後組織水腫壓迫等所緻。一般暫時性面癱手術後24小時明顯加重，1周～3月完全恢複。(二)Frey′s征，據文獻報告［8］腮腺腫瘤手術後Frey′s征的發生率爲5%～54%，本組74例病例中，僅4例有Frey′s征的發生(5.4%)。有文獻報告［7］Frey′s征的發生與腮腺切除時皮瓣的厚度有關，皮瓣越薄Frey′s征的發生率越高，因此主張采用厚皮瓣降低Frey′s征的發生。
　　六、關于涎腺多形性腺瘤的複發與術式的關系：涎腺多形性腺瘤根據其生物學特征，其生長方式具有包膜内外浸潤生長，腫瘤可突起通過包膜不完整處侵入鄰近腺組織内的特點，當采用剜除術或局部切除手術時，這些散在的腫瘤組織被分離而遺留在腺組織内，其次手術時腫瘤包膜受到明顯的損害或破裂，造成瘤組織的種植。對多形性腺瘤的複發原因，學者們看法一緻，局部切除複發率高達30%～50%［1，2，8］，而腫瘤完整摘除加涎腺部分或全部切除術的複發率則明顯低于單純腫瘤切除術。因此，首次手術及術式的選擇對防止複發、減低複發率緻關重要，局部切除的術式應當廢除。