胸部創傷簡介

　　胸部創傷不論平時或戰時均有其重要性。胸部所占體積大，目标明顯，容易受傷。胸内髒器最主要的爲肺和心髒大血管，創傷後容易發生呼吸和循環功能障礙。現代創傷的特點是容易出現大量嚴重合并傷、往往導緻危急狀态，其中，胸部傷占有特殊的重要地位。其比較發生率雖然僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創傷緻死原因中卻居第一位。

　　在平時，胸部傷約占全身各種創傷的10%~25%,可能爲生活中意外受傷或故意傷害，也可能爲生産事故受傷，但大多數爲交通事故傷。全球每年約600萬人因車禍緻傷，20萬人死亡，而且多爲34歲以下的成年人。我國1988年因交通事故死亡 5萬餘人，傷殘17萬餘人，主要死于胸部傷者占25%,另有25%的死亡與胸部傷有重要相關。死亡大多數發生于現場，部分發生于運送途中，僅不到1/5發生在醫院。故有“交通事故傷亡是現代的鼠疫”之說。一些大的自然災害（如地震）造成的創傷中，胸部傷可達11.6%.在戰時，胸部傷約占戰傷傷員總數的6%~8%,但在陣亡者中約25%~27%死于胸部傷。

　　胸部傷的緻傷原因分爲鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、彈傷和彈片傷。但就人體受傷機制可歸納爲三大類：①急劇減速和加速；②擠壓；③高速撞擊（亦含彈傷）。所造成的胸部傷分類爲閉合性傷和開放性傷。開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱爲穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱爲非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。一般說來，鈍性胸部傷的特點爲：①平時多見，一般引起閉合性傷，偶可造成開放性傷；②體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合并傷；③依據暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴重胸内髒器傷。戰時的鈍性傷傷情往往嚴重。穿透性胸部傷的特點爲：①戰時多見，且由于現代火器的高速度、高能量和高殺傷力的特點，常造成多發、多部位于開放傷。平時穿透性傷約95%,發生于打鬧、鬥毆和行兇，緻傷物多爲刃器切割和銳器刺傷，極少數爲火器傷，②體表看傷口範圍局限，③可根據穿透方向來估計哪些結構和髒器可能受傷。在平時，閉合性傷占70%~89%,開放性傷占11%~30%.而在戰時，絕大多數爲開放性傷，但在今後戰争中，閉合性傷有可能增多。

　　胸部遭受創傷後，從皮膚到内部的各種組織結構和髒器都可能損傷，這一方面取決于緻傷原因的種類和能量，另一方面，組織和髒器愈靠近外表者愈容易受傷，體積愈大者愈容易受傷。胸部創傷所引起的病理生理變化與下列因素有關。

　　一、疼痛和胸壁穩定性破壞：胸廓是由具有一定活動性和彈性的骨性籠架（肋骨、胸骨和胸椎）與肋間肌所構成，既對胸内髒器和部分腹内髒器起保護作用，更主要的是通過呼吸肌活動配合膈肌的升降運動改變胸腔容量大小來完成呼吸功能。胸廓的穩定性和保護作用又爲與之緊密相連的鎖骨、肩胛骨和多層強大肌肉所加強。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神經刺激和限制呼吸動度以外，可使胸廓運動的對稱性和協調性破壞，從而導緻通氣功能障礙。尚可伴随胸内和腹内髒器損傷。

　　二、失血：胸壁和胸内髒器富于血管，又有心髒和大血管。損傷後出血一方面可引起胸膜腔内或心包腔内積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴重時導緻失血性休克。

　　三、肺與縱隔受壓：胸腔主要爲左右兩個閉合的胸膜囊及其中的肺髒所占據，胸膜腔爲潛在的腔隙（相距約10微米），内含1~2毫升漿液起着潤滑作用。由于胸腔大和肺髒富有彈性回縮能力，故而胸膜腔内發生積血和積氣時可緻大量（1500~2000毫升以上），造成壓迫性肺不張和縱隔向對側移位。

　　四、胸腔負壓受損：胸膜腔内爲負壓且兩側相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運動和膈肌的升降運動使胸腔内負壓（同時腹腔内正壓）産生周期性增減變化，既是呼吸的動力來源（肺髒的“風箱”），又促進靜脈回心血流（靜脈胸腹泵）。若創傷使一側胸膜腔負壓受損，壓力升高（血胸或氣胸），不但傷側肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向對側，使對側肺受壓，心髒大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力爲正壓時（張力性氣胸）。情況更爲嚴重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通（開放性氣胸），大氣壓可使傷側肺萎陷和縱隔向健側移位，同時，因對側胸膜腔内仍爲負壓且仍随呼吸而周期性增減，緻使縱隔随呼吸而左右來回移位，稱爲縱隔擺動，心髒大血管也受壓和來回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門神經叢受刺激，可迅速導緻休克，稱爲胸膜肺休克。

　　五、肺損傷：創傷所緻肺損傷包括淺層的肺破裂、深達中層（含細、小支氣管）的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷和肺爆震傷。肺損傷後可引起氣胸、血胸和血容量減少，肺毛細血管通透性和表面活性物質的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣/灌注比值失調等，不僅導緻全身血液動力學變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質釋放、白細胞和血小闆形态和功能改變及其炎性介質的釋放等，這些全身性反應影響着肺損傷後的病理生理演變，甚至導緻ARDS.

　　六、氣道阻塞： 創傷後呼吸道和肺出血或有誤吸，可緻氣道阻塞。由于神經反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所緻毛細血管通透性增加，滲出液進入肺泡和間質，大量含蛋白質的液體積聚于肺泡和支氣管内，引起下呼吸道梗阻、肺不張、繼之發生感染，嚴重時導緻創傷後ARDS.

　　七、膈肌功能與膈肌破裂：胸廓下口寬大，爲穹窿狀膈肌所封閉。膈下毗鄰重要的腹内髒器。膈肌不僅将胸腹腔分隔開，還是主要的呼吸肌，能保證2/3的肺活量。膈肌運動時，與之毗鄰的腹内器官也随之升降，在下胸部鈍性或穿透性創傷時，可緻膈肌破裂，形成胸腹聯合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當膈肌裂口較大時，腹内髒器可疝入胸腔，造成對肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和循環功能障礙。

　　八、縱隔和心髒壓塞：縱隔位于兩側胸膜囊之間，在此狹小區域内有許多器官和結構，複雜交錯，排列緊密。它們雖然有較好的保護，但在嚴重創傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴重，死亡率高。縱隔内發生氣腫和出血時容易沿其間的疏松結締組織擴散，引起心髒和大血管受壓（心包外心髒壓塞）。

　　心髒是縱隔内的最大器官，較其他結構更易遭受創傷。心包由漿膜層和纖維層構成，彈性較差，心包腔内快速積血50毫升即可使心髒舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150~200毫升就足以引起嚴重休克。中心靜脈壓20厘米水柱爲危險臨界水平，此時，心包内再增加10~20亳升積血則可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善症狀，給以挽救生命的機會。

　　針對上述緻傷機理和病理生理變化，胸部傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環功能紊亂，包括①恢複胸壁的完整性和呼吸運動功能，②保持呼吸道通暢，③補充血容量和止血，④解除胸膜腔和心包腔内的壓力，⑤适時進行開胸手術。有人歸納爲VIPCO程序，即V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I（Infusion）指輸血、補液擴容以防治休克；P（Pulsation）指監護心髒搏動，維護心泵功能以及進行心肺複蘇；C（Control）指控制出血；O（Operation）指開胸手術。其中，需要緊急處理而不容許進行更多檢查（包括X線胸片）的傷情包括①呼吸道阻塞；②浮動胸壁的反常呼吸運動；③開放性氣胸；④張力性氣胸；⑤大出血；⑥急性心包填塞。

　　随着創傷外科學和急救醫學的發展，特别是各種診斷技術的提高和各種支持療法的應用，使胸部傷病人的存活率不斷提高。平時死亡率在單純性胸部傷爲4%~8%,合并1個部位傷者爲15%~22%,合并2個以上部位傷者爲30%~35%.戰時死亡率在第一次世界大戰時爲24%~27%,第二次世界大戰時爲9%,在美軍侵越戰争和我軍對越還擊作戰時爲4%~5%.另一方面，得以搶救轉送醫院的危重傷員的比例也不斷增加，對于醫生的診治技能和醫院急救的總體水平提出了更高的要求，對醫學發展和醫療服務設施的建設，面臨着更新的挑戰。

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