腹部創傷應該如何治療？

　　（一）急救與後送　
　　腹部創傷傷員的急救與其它髒器傷的急救一樣，應先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應初步固定。休克發生前應積極預防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明确診斷前，禁用等止痛劑）和補充液體，當休克發生後，必須快速輸血、輸液，以盡快恢複血容量，使血壓回升，輸入的靜脈比較好先用上肢，因爲在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統的血管損傷，用下肢輸血有增加内出血的可能。
　　當發現腹部有傷口時，應立即予以包紮。對有内髒脫出者，一般不可随便回納以免污染腹腔。可用急救包或大塊敷料嚴加遮蓋，然後用軍用碗（或用寬皮帶作爲保護圈）蓋住脫出之内髒，防止受壓，外面再加以包紮（圖2-84）。如果脫出的腸管有絞窄可能，可将傷口擴大，将内髒送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。

　　A.向腹腔灌入生理鹽水　　　　　　　　　B.腹内液借虹吸作用流出
　　脫出的内髒如有破裂，爲防止内容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉，将鉗子一并包紮在敷料内，随傷員後。如果腹壁大塊缺損，脫出髒器較多，在急救時應将内髒送回腹腔，以免因暴露而加重休克。
　　在急救處理同時，應用抗菌素如破傷風抗毒素等疑有内髒傷者，一律禁食，必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃内容物。有尿潴留的傷員應導尿作檢查，并留置導尿管，觀察每小時尿量。
　　急救處理後，在嚴密的觀察下，盡快後送，後送途中，要用衣物墊于膝後，使髋膝呈半屈狀（圖2-85）以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。

　　（二）早期處理
　　1、檢傷分類和術前處理應同時進行，檢傷分類的目的是判斷有無内髒傷，使有适應證的傷員盡早手術。内出血在和内髒内容物刺激都可出現休克，這類傷員應緊急剖腹手術，但手術必然會加重休克，因此必須先輸血或血漿代用品，将血壓提升到90毫米汞柱以上，方行手術，如經過搶救，血壓仍升高不到90毫米汞柱，表示有持續内出血，而且出血速度很快，應在加強抗休克的同時進行剖腹止血處理内髒傷，隻有止住了血，才能控制休克。
　　2、手術前準備：手術前準備主要是抗休克、其措施爲：
　　（1）保持呼吸道通暢、吸氧；
　　（2）立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開，建立一條通暢的輸液通路，并抽血行血型鑒定，交叉配血；
　　（3）立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500～1000毫升，随即輸血，在多數病人血壓能夠回升；
　　（4）安放留置導尿，記錄每小時尿量；
　　（5）放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓；
　　（6）術前使用有效的抗菌素，開放性腹部外傷者，應注射破傷風抗毒素。
　　3、手術治療
　　一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進行治療。腹腔内髒損傷常需要進行手術治療——剖腹探查術。剖腹探查的适應證如下：（1）有明顯的腹腔内髒損傷的征象者；（2）休克經治療，血壓仍不升，或上升後又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）觀察中的傷員出現上述情況者；（4）戰時，前一級醫療單位雖已行剖腹探查，但傷員又出現上述征象者。
　　麻醉選擇：腹腔内出血的傷員，以氣管内插管行全身麻醉較爲安全，一般損傷可行連續硬膜外阻滞麻醉。
　　手術切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作簡單，出血少便于探查，開關腹快，又可根據情況延長切口。
　　探查步驟：剖腹探查手術要求動作迅速、準确、輕柔、既有重點，又要按一定次序進行以免遺漏。特别要注意探查胃後壁，贲門附近、胰腺、十二指腸和升、降結腸後壁及外側壁、結腸肝、脾曲部位，腸系膜連接處的腸壁等損傷。開腹後，可根據腹腔内容物判斷哪一類内髒損傷，切開腹膜時，有大量血液自腹腔溢出，表示有實質性髒器或大血管破裂；有氣體或消化道内容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時，表示有膽道系統或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時，表示有回腸下端或結腸損傷；有尿液或聞到尿味時，表示有輸尿管或膀胱損傷。内髒損傷的處理是按“先止血，後修補”的原則，腹腔内的大量血液，應迅速吸出，并用手捧出血塊，然後逐一檢查實質髒器。探查的順序是：脾、肝、腸系膜，盆腔髒器，再切開胃結腸韌帶進入網膜囊檢查胰腺；如發現出血來自腹膜後，應切開後腹膜清除血腫，并探查腎髒及腹膜後大血管。找出出血點徹底止血。止血時，先用手指壓迫出血點，迅速吸淨腹腔積血，看清出血部；然後結紮止血。切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血，以免造成誤傷重要器官。然後再順序檢查空腔髒器。從上腹部開始檢查胃之前後壁，十二指腸、空腸，回腸逐段向下。最後檢查結腸或直腸，發現胃腸壁破裂時，應暫時用腸鉗夾住裂口，防止更多的胃腸内容物流入腹腔，待檢查完畢後再行處理。一般先處理結腸和末端回腸的裂口，因其内容物多爲糞便，感染力強，然後再處理胃和空腸。在火器傷中，必須找到傷道全程，以免遺漏傷情。對腹腔内的異物和失去活力的組織，血塊均應清除，如污染嚴重，應用大量鹽水沖洗腹腔，腹腔内置雙套管引流負壓吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流。切口縫合，切口污染不嚴重者可分層縫合。切口污染嚴重，腸線縫合腹膜後，其餘各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流，又可防止切口裂開。對腹壁有較大缺損無法縫合時，可用大網膜覆蓋内髒，外用凡士林紗布縫于缺損腱膜，肌肉邊緣以保護内髒，等紗布下有新生肉芽覆蓋，即可拆除紗布。
　　4、術後處理　腹部手術後，必須行持續胃腸減壓，直到腸蠕動功能恢複爲止。如果有胃腸造瘘，也應同時用吸引器負壓吸引，吸引時間與前者相同，當造瘘目的完成後，造瘘管一般最早可在二周後拔除。
　　術後傷員禁食，但要靜脈輸入适量的液體和電介質溶液，維持營養和水電介質平衡。有貧血和低蛋白血症者要适當的輸入血漿、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢複後，才能逐步口服流質、半流質食物。
　　廣譜抗菌素的全身應用或聯合使用，一般延續到炎症消退爲止。
　　腹腔引流物應在術後4～5天取出。爲止血用的填塞物，可在術後4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。
　　腹部手術後傷員，在病情穩定後，宜早期下床活動，以防術後腸粘連。