燒傷感染臨床表現

一、創面感染的局部症狀

對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫護人員對可視創面應随時觀察創面變化，創面感染的常見症狀爲：

1、創面分泌物顔色、嗅味和量的變化。不同的細菌感染可以産生不同的變化。金葡菌感染爲淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染爲淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿杆菌感染爲綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。

2、創面出現暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性杆菌感染的創面的常出現壞死斑。

3、創面加深或創面延遲愈合。由于細菌侵犯深層的血管導緻缺血壞死，創面加深進行創面延遲愈事。

4、焦痂提前潮解、脫落，或出現蟲咬樣變化，表示局部有感染的發生。

5、出現于痂皮或焦痂創面上的灰白斑點，多表明有真菌感染。斑點向創面迅速發展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數日後在創面上呈現一層薄粉狀物。

6、痂下出現膿液或膿腫。金葡菌感染時痂下可發生膿腫，若痂下爲綠色有甜腥氣味的膿液時多爲綠膿杆菌感染。

7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色杆菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑。

8、創面周圍出現紅腫、出血點或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應。

二、燒傷後全身性感染的表現

雖然新型抗生素不斷應用于臨床，治療措施幾經改進，營養和免疫增強劑的補充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要緻死原因仍然是燒傷敗血症或創面膿毒症。據國内外統計數字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關。

（一）燒傷後全身性感染的類型與臨床意義

1、敗血症和菌血症

⑴敗血症：細胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或髒器及組織繁殖生長，同時産生大量黴素及産物，引起全身臨床症狀，伴有知液動力學和代謝的變化。——稱爲敗血症。若發生膿毒性休克，預後較差。一般以血培養陽性作爲敗血症的診斷依據。引起敗血症的細菌可以來自燒傷創面、靜脈導管感染、内髒感染、或腸源性感染。敗血症是創面毒症的晚期表現。

⑵菌血症：活的細菌一過性地出現在血液循環中稱爲菌血症。往往發生在燒傷創面切痂或脫痂過程中，臨床症狀輕，不引起血液動力學和血生化變化。

2、燒傷創面膿毒症和内黴素血症

⑴燒傷創面膿毒症：Telplitz(1964年)首先發現燒傷創面周圍的正常組織内綠膿杆菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞。釋放大量内黴素到血循環内，出現敗血症的臨床症狀，血培養往往呈陰性，稱爲燒傷創面膿毒症。在創面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創面周圍組織細菌量一般大于105/g組織。但這一指标并不是确診創面膿毒症的指标，應結合活檢和全身症狀來判斷。

導緻創面膿毒症的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染、革蘭氏陽性細菌感染、真菌感染及混合感染。

⑵内黴素血症：革蘭氏陰性細菌細胞壁内層釋放内黴素入血，導緻血液動力學和各主要内髒的功能變化，出現敗血症症狀，而血培養陰性，應用血清鲎試驗可測定内黴素的含量。

根據臨床病象，燒傷内黴素血症可分爲四種類型。一是輕型，暫時性低血壓、呼吸急迫，血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降，預後良好。二是呼吸型内黴素休克，低血壓，呼吸每分鍾40次以上，很快發生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型内黴素休克，往往發生在感染創面切痂搬弄是非，表現血液動力學改變及凝血系統功能障礙，未燒傷皮膚有點狀出血和微栓子，病理檢查常發現深靜脈栓塞、腎和皮膚的點狀出血。第四種多發生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性杆菌釋放出内黴素，引起低血壓。體溫可高達41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。

内黴素血症症狀類似革蘭氏陰性細菌導緻的膿毒性休克，治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對抗或中和内黴素的藥物：①糖皮質激素。有直接拮抗或中和大腸杆菌的脂多糖體和穩定補體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞、中性粒細胞不釋放組織胺、五羟色胺和慢反應過敏物質，從而阻斷這些遞質對全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻資料表明，多粘膜素B對内黴素有中和作用，羧苄青黴素亦可以中和大腸杆菌内黴素。

（二）燒傷後全身性感染的臨床特點

1、全身性感染的發病期

全身性感染根據發病時期可以分爲早期和後期兩個階段，兩者發病特點和影響因素不同。

⑴早期感染：燒傷後兩周内發病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發生率高，是全身侵襲性感染的發病高峰，約占60%左右。發病急，特别在休克期發病者，其臨床表現往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應注意鑒别診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。

燒傷早期感染發生率高與以下因素有關，首先燒傷後兩周内機體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并症多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血症發生率高。另外早期水腫影響局部血液循環，肉芽組織未形成，局部防禦屏障不健全，易于發生侵襲性感染。

早期感染多表現爲低體溫、白細胞減少，精神抑制等低反應狀态。

⑵後期感染：燒傷兩周以後發生的感染屬後期感染，發病率比早期低，主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關。積極處理創面，盡早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵。若脫痂後大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染。抗生素使用不當可以造成機會菌感染。另外全身營養支持療法不當，蛋白及熱量攝入不足，緻使機體長期消耗衰竭，也是後期發生感染的主要原因。後期感染多表現爲高體溫、白細胞增高，精神亢奮等高反應狀态。

2、侵襲性感染的症狀

侵襲性感染的臨床表現複雜，大緻可歸納爲高反應型和低反應型兩種類型。主要表現：

⑴精神狀态：高反應型病人可表現爲高度興奮、谵妄、幻視、幻覺，嚴重時出現狂躁。低反應型病人爲抑制狀态，表現爲少語、嗜睡、甚至昏迷。

⑵體溫：體溫表現高熱或體溫下降，嚴重燒傷病人由于超高代謝，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說明正發生侵襲性感染，若體溫高達39℃或降至36℃以下就應注意是否發生感染。

⑶脈搏：表現爲加速可達150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預後不良。

⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現爲呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難症狀。

⑸胃腸功能：食欲不振是普遍的症狀，有的病人表現爲惡心、嘔吐、腹瀉較少見，若出現腸麻痹導緻腹脹則是特異的特征。

⑹血壓：血壓下降多爲膿毒性休克，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化。

⑺創面變化：結合創面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現爲分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。

⑻壞死斑：創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細菌或真菌引起，是預後不良的指征。

⑼實驗室檢查：血象白細胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小闆突然降至低水平診斷價值較高，若并發DIC則血小闆下降更明顯。侵襲性感染導緻各髒器損傷出現相應的表現，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。

三、全身性真菌感染的臨床表現

1、病史

存在全身性真菌感染的誘因，常見的有：

創面潮濕，真菌易于在創面上繁殖，多由于氣候潮濕及創面處理不當所緻。

病情嚴重，燒傷面積大，病程長。由于長期消耗，機體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發生全身性真菌感染。多在三周左右發病，但一周内發病者也存在。

大劑量應用抗生素或創面外周磺胺嘧啶銀可能導緻耐藥菌株和真菌的二重感染，随着廣譜抗生素的應用，真菌感染發生率有所增加也說明了這一點。

創面處理不當，如壞死組織沒有及時清除，易發生嚴重真菌感染導緻敗血症。

其他因素，如糖皮質激素治療、全靜脈營養、靜脈導管發生真菌靜脈炎及已經發生細菌性敗血症等因素，都是全身性真菌感染的誘因。

2、臨床表現

⑴精神狀态：多爲興奮狀态，有時出現幻覺、谵妄、淡漠或神志恍惚。有時卻完全正常，神志清醒，構成“若有若暗”的表現，嚴重者最後也可昏迷。

⑵體溫：多爲稽留熱或弛張熱，夜間一點左右達高峰，發熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現低體溫狀态。

⑶脈搏、心率增快，與體溫波動相适應，有時達140次/分，後期心力衰竭或心搏驟停。

⑷呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現呼吸困難。真菌侵襲肺部時可聞及幹濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影。

⑸消化道表現：多數病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便。口腔粘膜出現炎症、潰瘍或形成不易脫落的僞膜，塗片及培養均可發現真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。

⑹血壓：臨終前血壓漸下降。

⑺創面變化：真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規則形。在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑色結節，活檢可發現真菌。

3、實驗室檢查

⑴血象檢查：白細胞均增高可達20000/mm3以上。白細胞有類白血病反應，在末梢血片中可見晚髓細胞或髓細胞。血小闆計數正常，紅細胞計數和血紅蛋白含量下降。

⑵尿培養和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集标本或采取無菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現陽性結果意義也不大。一般尿培養陽性較血培養陽性時間早2～3在。

其他體液培養也可作爲診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創面及分泌物。

⑶血培養：動脈血培養陽性率較高，凡一次血培養陽性，創面活極陽性可作爲診斷論據。

⑷活檢：作創面活組織檢查時要注意無菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發現真菌生長即可診斷爲侵襲性真菌感染。

四、厭氧菌感染的臨床表現

1、破傷風杆菌感染

燒傷病人創面污染較嚴重，常有深層組織壞死，容易并發破傷風。爲防止發生破傷風，除積極清創、處理創面外，傷後常規注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷後一周再加強注射一次。

若發生破傷風，治療應給予大劑量TAT、鎮靜劑、及抗生素。

2、氣性壞疽

電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丢失或休克，創面深層組織壞死，梭狀芽胞杆菌容易生長繁殖導緻氣性壞疽。臨床表現有患部沉重，有包紮過緊感，肢體明顯腫脹，有撚發音，局部X線顯示有氣體，分泌物塗片鏡檢發現革蘭氏陽性芽胞杆菌。

氣性壞疽的預防關鍵是徹底清創，深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗，預防性應用青黴素。一旦确認氣性壞疽應立即手術清除壞死組織，必要時行截肢術，全身應用青黴素或紅黴素，全身支持療法。

3、無芽胞厭氧菌感染

厭氧菌感染主要來源于病人自身，特别是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類杆菌、産黑色素類杆菌、梭形杆菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養陽性。

五、病毒感染的臨床表現

随着病毒檢查技術的提高，對病毒感染的報道日見增多，燒傷病人常見的病毒感染有單純疱疹病毒感染，首先出現水泡樣疱疹，也可爲出血性疱疹，繼而潰爛、壞死。一般多發生在深Ⅱ度創面上，也可見于正常皮膚。輕者可自行恢複，重者形成侵襲性感染，侵犯内髒，導緻死亡。活檢可發現核内包涵體，也可分離出病毒。血管學檢查可發現中和抗體及補體結合抗體。

病毒感染多繼發于全身細菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無特異療法。