燒傷創面處理研究進展

   燒傷創面處理貫穿燒傷治療的全過程，如何有效地進行創面處理是燒傷治療成敗的關鍵。由于燒傷創面是燒傷治療之根本，燒傷後感染、髒器損害等并發症的發生皆主要因創面存在而引起，尤其大面積深度燒傷患者自體皮源缺乏，如何及時、有效地處理創面，促進創面愈合，最大限度地恢複功能，一直是燒傷研究的熱點。近20年來，随着分子生物學、細胞生物學的不斷發展，特别是醫學材料、組織工程學和幹細胞等方面研究的不斷深入，創面處理和創面愈合的整體研究水平得到極大提高。
    1燒傷創面與感染、炎症反應及髒器損害的關系
    全身感染是目前嚴重燒傷患者主要的死亡原因之一，細菌主要來自于創面。燒傷創面存在大量毀損及失活組織，是細菌繁殖的良好場所，可導緻全身侵襲性感染。燒傷後創面和痂下的細菌迅速與日俱增，有研究表明燒傷 6 h 後創面即可有大量的細菌繁殖，并開始侵入皮下組織；傷後 8 h 細菌已侵入淋巴系統；傷後5 d以内，每克燒傷組織細菌數量可高達103～105以上；傷後1周，燒傷痂下每克組織菌量大于108者約爲11%；第2周可達55%；第3周可高達75%。如任其發展，可迅速發展成侵襲性感染，爲構成MODS創造條件。
    皮膚組織經燒傷後可釋放TNFα等炎性細胞因子，并産生一種脂蛋白複合物的毒性物質“燒傷毒素”，對多種髒器組織細胞均具有直接損害作用；燒傷壞死組織尚可激活巨噬細胞、淋巴細胞及中性粒細胞等炎性細胞，釋放氧自由基、溶酶體酶、白三烯及細胞因子等對組織細胞有損害作用的介質。
    燒傷後由于微血管通透性增加，痂下水腫液可迅速聚積。燒傷壞死組織釋放的毒性産物如“燒傷毒素”及炎症介質、細胞因子聚集于痂下水腫液中，并通過水腫液的回吸收而進入全身血液循環。我科對痂下水腫液進行了較爲系統的研究，發現創面細菌和腸道等内源性細菌可于傷後第1天，迅速移位于痂下水腫液中，痂下水腫液中富含具有毒性的中分子肽類物質、内毒素、TNFα及IL-8等。痂下水腫液可抑制體外淋巴細胞的增殖反應，激活炎性細胞表達和釋放黏附因子和細胞因子，啓動炎性細胞失控性細胞因子釋放；損傷體外培養的内皮細胞和肝細胞，誘導肝細胞凋亡和壞死；誘導大鼠發生全身炎症反應綜合征和肺肝腎等多髒器損害。提出痂下水腫液是燒傷後機體内一重要“貯毒庫”，通過痂下水腫液回吸收可觸發全身炎症反應和髒器損害，燒傷後應盡早去除。
    2燒傷創面處理與功能維護
    爲解除嚴重燒傷患者受到遺留失活細胞的損害，應盡早在傷後及時清除燒傷皮膚壞死組織，給予良好的覆蓋，使開放創面變成閉合創面。大面積深度燒傷應盡早進行大面積切痂植皮已被燒傷界學者所公認，提出了“休克期切痂”及“早期一次性全切”的觀點。大量臨床研究表明，患者傷後經短時間有效抗休克處理，對血流動力學進行嚴密監測，積極抗休克，維持有效循環血量，即可在休克期内切痂，有的甚至在傷後 2 h 内即行切痂。 “休克期切痂”及“早期一次性全切”，在燒傷早期盡可能清除深度創面壞死組織，并進行皮膚移植，能顯著減少休克期大量血液成分的滲出，降低患者營養消耗和全身侵襲性感染的發生率，預防和減輕髒器功能損害，縮短創面愈合時間，減輕患者經濟負擔，提高治愈率。但應根據燒傷面積、深度，以及燒傷部位的不同選擇适當的切削痂方法。臨床上分淺切痂和深切痂，深Ⅱ度創面可采用淺切痂，即切痂至淺筋膜層，保留皮下大量淋巴管和毛細血管網；而深切痂則切至深筋膜層，此層界線清楚，止血較徹底，創基局部血運好，移植皮片易成活。有臨床研究顯示，對深Ⅱ度創面于傷後24 h内削痂，可阻止創面進行性加深，促進生長因子在局部的釋放，加速創面愈合。對于大面積偏淺深Ⅱ度創面，由于殘存附件中仍存有細菌，創面較Ⅲ度創面更易溶痂和發生創面感染時期更早更快，我們也盡早削痂植皮。值得注意的是，對于大面積燒傷，由于削痂未能清除大量痂下水腫液，水腫液回吸收後炎症反應可能較切痂明顯，須積極應對。
    爲維護燒傷患者的功能，進行大面積切削痂時，可根據燒傷患者創面大小選擇自體皮移植方式。目前小片狀自異體混植或異體皮開洞嵌植自體皮，因需分期分批切削痂，已較少應用。異體皮加自體微粒皮移植被廣泛認同。爲了維護大面積深度燒傷患者關節功能，減少關節畸形發生，應盡可能在行大面積切痂微粒皮移植時，四肢關節，尤其是雙手及雙足部位應用大張自體中厚皮或刃厚皮。燒傷總面積50%以下患者，自體皮源豐富，采用大片自體皮移植也是可行的。對于異體皮排斥，近年随移植免疫學的發展，發現未成熟樹突狀細胞不表達或低水平表達B7，移植術前給予供者源的未成熟DC，由于其細胞表攜帶有供者抗原，而又缺乏B7分子，當它與受者體内T細胞結合後，不但不能激活T細胞，反而導緻抗原特異性T細胞不應答，使受者特異性地對供者抗原不應答，從而建立移植耐受；未成熟DC與異基因皮膚聯合移植能成功誘導耐受，延長異體（異種）皮膚的存活時間。随着轉基因技術水平的提高及對DC在移植免疫中作用機制的進一步研究，在體内外誘導大量未成熟DC，将可能應用于燒傷臨床，從而避免大面積燒傷異體皮覆蓋後的免疫排斥。
    3促進創面早期愈合
    随着基礎研究的發展，人們對傷口（創面）愈合調控機制的認識不斷深化，促進創面愈合理念不斷更新。
    3.1生長因子自20世紀60年代發現生長因子以來，現已相繼發現多種生長因子，他們調控創傷修複的各個階段，在創傷修複中起關鍵作用。涉及創面修複的主要生長因子有堿性成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子、轉化生長因子-β、血小闆衍生生長因子和胰島素樣生長因子等，它們在趨化、合成和增殖分化方面發揮各自的作用。目前臨床應用最多的有堿性成纖維細胞生長因子和表皮細胞生長因子，研究顯示其具有良好的促進創面愈合效果。
    3.2幹細胞與創面愈合幹細胞是來自胚胎、胎兒或的一類具有長期自我複制和多向分化潛能的特殊細胞，分爲兩大類，即胚胎幹細胞和成體幹細胞，表皮幹細胞是皮膚組織特異性幹細胞，是皮膚及其附屬器發生、修複、改建的關鍵性源泉。毛囊隆突部含有豐富的表皮幹細胞，表皮基底層1%～10%的細胞爲表皮幹細胞，由于表皮幹細胞增生存在其遺傳信息可以傳代給子代細胞，因此其可以作爲基因轉移的靶細胞，皮膚移植後轉移基因在大部分角質細胞中可望持續表達，從而爲實現創面由解剖修複到功能修複提供了新的策略。目前，對表皮幹細胞的分離、鑒定、标志物的選擇、表皮幹細胞與毛囊和汗腺再生的關系及表皮幹細胞的來源方面均進行了較多研究。
    3.3基因治療将促進組織愈合的一些生長基因導入參與修複的組織中，使其在一定時間内高效地表達，在局部釋放适量的特異的治療性蛋白質，從而克服以往治療的缺陷，可達到促進創面愈合的目的。研究發現， 60% TBSAⅢ度燙傷大鼠皮射胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）基因的cDNA，組織再生與再上皮化速度明顯加快；将血管内皮生長因子對皮膚替代物中成纖維細胞進行基因修飾後，可見真皮中血管數量增加，再血管化時間縮短。
    3.4組織工程随着組織工程技術的發展，研制人工皮膚替代物的報道逐漸增多，尤其是通過組織工程技術研制不同類型的人工皮膚，有些已于美國率先應用于臨床。目前主要有人工皮片（表皮類似物），膠原和(或)其他基質構成的人工真皮替代物和由表皮和真皮構工複合全層皮膚。近幾年單純表皮類似物研究不多，脫細胞真皮基質（ADM）、人工真皮、複合皮及組織工程皮膚等創面覆蓋物的研究是燒傷外科界的熱點。
    人工真皮方面，最早由Burke和Yannas等人設計了内層由牛肌腱來源的膠原纖維和硫酸軟骨素構成多孔支架，外層則爲起表皮作用的矽膠膜構成的真皮替代品，目的是讓其在創面上充當支架，便于真皮層的再生。外層的矽膠膜一般在移植2～3周後由自體皮片來替代，可用于全層皮膚缺損創面。代表産品主要有Integra和Dermagraft系列，已成功應用于臨床。人工真皮的主要作用是作爲臨時替代物覆蓋傷口，等待傷口愈合後再行皮片移植，易于感染，費用昂貴；要進行二次手術使用自體表皮覆蓋真皮；自體表皮角化細胞膜片不易黏附于新生真皮基質上；牛膠原可能刺激宿主的免疫應答。理想的皮膚替代品應該是能夠将所缺失的真皮和表皮層同時修複，這就是所謂全層複合皮膚。複合皮膚應包括位于表層的表皮細胞和位于真皮層的成纖維細胞兩種細胞成分。Apligraf是美國FDA批準的一種應用于臨床的含有人體活細胞的皮膚替代品，由上下兩層（模拟表皮和真皮）即細胞和結構蛋白構成，已應用于覆蓋燒傷創面。國内研制的此類産品已進入臨床試驗。
    3.5高氧治療任何創面均有程度不等的缺氧表現，高氧治療可顯著改善組織低氧狀态。而且高氧治療除能糾正缺氧外，氧與生長因子還可相互作用，高氧可成爲細胞間信号轉導的基因功能的調節者。近年來，國内學者報道，在燒傷治療中應用高氧溶液，可保護髒器功能。我們利用含氧噴霧沖洗器治療燒傷創面，也發現其能有效控制創面感染，促進創面愈合。
    3.6中醫中藥中藥制劑如地白忍煎劑，臨床治療顯示其可促進角朊細胞增殖和Ⅱ度愈合。本期專題報道中的鸸鹋油可抑制創面細菌生長，減輕燒傷創面炎症反應，促進創面的愈合。