中醫詳解便血與痔瘡

      便血是指血液從排出。中醫學又稱之爲後血、下血、瀉血或出血等。它既是一個獨立的證候，又是多種疾病的一個常見症狀。作爲首發或常見症狀，主要涉及西醫學内痔、肛裂、息肉以及消化道炎症、癌腫或損傷等。

　　便血是指血液從排出。可發生在便前或便後，或鮮紅或暗紅，或單純便血或與糞便混雜而下。中醫學又稱之爲後血、下血、瀉血或出血等。它既是一個獨立的證候，又是多種疾病的一個常見症狀。作爲首發或常見症狀，主要涉及西醫學内痔、肛裂、息肉以及消化道炎症、癌腫或損傷等。

　　診斷注意事項

　　引起便血的原因常見的有下消化道疾病、全身性疾病及上消化道疾病。痔病、損傷、消化道炎症、腫瘤、血管病變等均是導緻便血的常見原因；某些急性傳染病、腸道寄生蟲病、血液及造血系統疾病以及維生素缺乏等全身疾病也可引起消化道出血。各種原因的便血情況也有所不同，如宋代《三因極一病證方論》曰：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前或在便後，或與洩物并下……”。因此，臨證時應結合患者的年齡、便血的性狀、出血的方式、量及發生發展過程等因素加以考慮。

　　1、忌不問年齡與性别成年人便血多是内痔、肛裂、炎性腸病等，内痔出血男性多見，肛裂出血則多見于年輕婦女和便秘患者。兒童便血多爲直腸息肉、腸套疊。家族肉病多于青春期發病，多爲粘液血便。中老年便血則要排除結直腸癌及結腸憩室的可能。

　　2、忌不分便血性狀、出血方式、顔色和出血量病變部位不同、病種不同，導緻的便血情況也不同，臨床一定要仔細詢問、分析患者主訴的病史，對每一個環節都要加以重視，以便快速、準确判斷病變原因及部位，使檢查更有針對性。一般認爲 3～ 7ｍｌ的出血即可使糞便潛血反應陽性， 25～3 0ｍｌ的出血可使糞便呈黑色， 100ｍｌ的出血可使糞便呈柏油色，肉眼可見的鮮血或血塊多數病變在直腸或乙狀結腸下部。如内痔出血呈點滴狀或噴射狀；肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少；如出血較多，血液在腸腔内貯留，排出時可呈黑色、暗紅色或有血塊。血便相混則多見于上位結腸，血色多暗紅。粘液血便、膿血便常提示大腸有炎症，多見于潰瘍性結腸炎、痢疾、大腸息肉、阿米巴腸病等，亦可見于結腸癌。上消化道出血一般爲柏油樣黑便，但當出血量多，在1000ｍｌ以上，排出較快， 4小時左右排出時，則呈暗紅色，甚至爲較鮮紅的血便。少量便血一般來源于及直腸、乙狀結腸疾病，如内痔、肛裂、息肉、腫瘤等；大量便血多見于上消化道大出血、急性出血性壞死性結腸炎、大腸血管瘤、結腸血管擴張症以及痔術後繼發性大出血等。

　　3、忌不問便血的發生和發展過程不同疾病的便血有其各自的發病特點。内痔、肛裂常在大便後出血；慢性非特異性結腸炎、結腸憩室、阿米巴痢疾、結腸息肉病等常呈反複、間歇性少量便血；中晚期結腸直腸癌可爲持續性少量便血。上述病變的便血一般起病均較緩慢，持續時間較長。急性細菌性痢疾、出血性壞死性結腸炎、腸套疊等便血起病均較急。

　　4、忌不考慮伴發症狀便血的伴發症狀對其診斷有着重要的意義。如痢疾、直腸炎症、直腸癌等便血常伴有下墜、裏急後重；内痔、息血則無疼痛；肛裂則伴有疼痛及便秘；直腸損傷造成的便血在近期有注射或手術病史；慢性非特異性結腸炎常伴腹瀉、左下腹隐痛；出血性壞死性結腸炎、腸套疊伴有劇烈的腹痛。細菌性痢疾、流行性出血熱、鈎端螺旋體病、阿米巴腸病多起病急，伴有發熱、腹痛。

　　5、忌不辨證候中醫臨床遣方用藥離不開辨證，而便血的性狀、顔色和量是中醫辨證的主要依據。如《證治彙補》曰：“純下清血者，風也；色如煙塵者，濕也；色暗者，寒也；鮮紅者，熱也。”故便血色鮮紅，爲腸風下血；便血晦暗不鮮，爲髒毒；大便下血量多色淡，多爲氣虛失攝；下血量少、血色深紅、便難、腰酸者，屬肝腎陰虛。所以，臨證不能不辨證候。

　　臨床操作禁忌

　　1、忌不做指診指診是便血體檢中不可缺少的項目。下消化道出血的主要原因之一是大腸癌，其中直腸癌占 60%,而直腸癌又多位于直腸下段，約有 70%的直腸癌，可以通過直腸指診觸及，是及時發現直腸癌的一種可靠而又簡便的方法。若扪及腫物及指套染血或膿血，則應考慮直腸癌、息肉等。

　　2、忌不做腸鏡檢查當患者出現便血時，一定要找到出血竈，不能因爲病人便鮮血，簡單做一下指診觸及内痔，就斷定是痔出血，而應做鏡檢查，确定痔粘膜是否有出血點或出血傾向。若痔粘膜沒有出血迹象，則應建議患者進一步做乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，必要時在鏡下取活檢，以明确診斷，避免遺漏惡性疾病的診斷，而延誤治療。3、忌不做腹部檢查對于炎性腸病等，腹部檢查具有很重要的意義。潰瘍性大腸炎可在左下腹部觸及香腸形腫塊，爲攣縮而增厚的結腸。克隆病可在右下腹觸及固定性包塊；腹部堅硬而邊緣不整齊的腫塊常見于晚期結腸癌；乙狀結腸血吸蟲性肉芽腫左下腹可觸及增厚變硬的腸管。

　　4、忌不做化驗檢查分析

　　(1)糞便檢查：對于粘液血便的患者，應檢查便常規，鏡檢阿米巴原蟲、血吸蟲卵。懷疑感染性腸病者，應做糞便細菌培養查找緻病菌，以便針對緻病菌選擇抗菌藥物。

　　(2)血及骨髓檢查：便血的患者，若伴有全身性皮下出血及其他部位出血，應考慮出血性疾病。要做血小闆計數、凝血機制以及骨髓塗片等方面的檢查。

　　(3)纖維結腸鏡檢查：下消化道出血，除了明确的肛裂、痔瘡出血以外，其他部位的出血病竈，一般都需要通過纖維結腸鏡檢查來确診。對于腸腔粘膜表面的病變，診斷率很高。但臨床上有一類患者，大腸腫瘤與痔瘡同時存在，常因把便血歸咎于痔瘡，忽略了纖維結腸鏡檢查，從而導緻誤診。當“痔瘡”久治不愈、持續便血時，應建議患者做結腸鏡檢查。

　　(4)選擇性動脈造影：選擇腸系膜上、下動脈造影對确定結腸血管畸形、結腸憩室和某些出血部位及原因不明的出血有一定意義。

　　治療處方禁忌

　　治療便血的關鍵，是要分清出血的輕重緩急，臨證處理應注意以下幾個方面的問題

　　1、止血治療禁忌治療便血首先考慮到止血，但止血并不是盲目地一概使用全身止血藥，臨床上要根據出血原因、部位、出血量及速度，采取不同的止血措施。如局部藥物止血，局部手術止血及全身藥物止血等。局部輕度出血，則以局部止血爲主；大出血時，則應立即采取全身止血，并配合局部手術止血措施。

　　2、痔出血治療禁忌如肛裂、内痔、直腸息肉等間斷性便血，發病緩慢，量較少，則局部應用涼血止血藥效果較好。當出血量較大，而患者又不願手術治療時，可配合全身應用止血藥。

　　3、感染性腸病治療禁忌慢性感染性腸病導緻的粘液血便、膿血便，就要針對腸病綜合治療，不能簡單止血了事，否則隻治标不治本，炎症不消除，症狀不會緩解。

　　4、術後損傷治療禁忌直腸術後原發或繼發性出血，量較多，或出現大出血，病情急迫，則應立即采取局部止血措施，找到出血點，予以結紮或壓迫止血，同時配合全身應用止血藥，局部與全身治療同步進行。

　　5 、血液病治療禁忌血液病導緻的便血，采用全身止血，藥量要大，并配合局部止血處理。

　　6、消化性潰瘍出血治療禁忌消化道大出血在現有的檢查條件下找不到出血竈者，要及時全身止血。上消化道潰瘍所緻的便黑血，除了按常規止血外，還要抗酸治潰瘍。

　　7、心腦動脈栓塞者治療禁忌患有心腦動脈硬化、腦栓塞者合并便血時，止血藥的應用必須适時适量，避免過度止血加重心腦疾病。

　　8、辨證施治禁忌治療便血應辨寒熱虛實，如大便滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數，屬腸風下血，治應涼血祛風止血，方用涼血地黃湯加減；便血色鮮，量多，肛内腫物脫出，灼熱，或便帶膿血，下墜，下腹隐痛，苔薄黃，脈弦數，證屬濕熱，治應清熱燥濕止血，方選髒連丸加減；便血色暗，或伴腫痛，或伴腹痛，舌暗紅，苔白或黃，脈弦澀，屬氣滞血瘀，治應行氣化瘀止血，方用止痛如神湯加減；若便血色淡清稀，面色少華，神疲乏力，少氣懶言，納呆便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細，證屬脾虛不固，中氣下陷，治宜健脾益氣，方用補中益氣湯加減。

　　醫囑禁忌

　　1、忌煙酒、剌激之物煙酒或剌激性食品可加重腸粘膜充血水腫，使出血加重，故便血的患者治療期間應忌煙酒，宜食清淡易消化食品。

　　2、起居調養便血的患者應注意休息，避免劇烈活動。便血量大者要卧床休息，吃流食或少渣飲食，必要時應禁食，以減少對消化道的刺激。

　　3、忌用活血藥便血患者在治療過程中應避免使用活血化瘀藥，以免造成出血不止的現象。另外，一些高血壓、動脈硬化、栓塞的病人常年服用活血化瘀藥，如丹參片、阿司匹林及某些抗凝藥等，當出現便血時應暫緩使用活血及抗凝藥，否則止血效果不佳。