糖尿病人燒傷創面的處理及全身支持

　　糖尿病是一種胰島素分泌相對或絕對不足引起慢性代謝性疾病，多引起糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等多種代謝紊亂，同時也可伴有感染、神經病變、皮膚病變等多系統器官并發症。糖尿病人在合并燒傷時，因其代謝紊亂的特點，創面相對于其他燒傷病人有一定的特殊性，在創面愈合上相對困難，需要采用綜合治療的方法加以處理。我院自2000年9月至2003年6月收治糖尿病燒傷患者124名，經采用綜合治療的方法均取得了成功。現将情況總結報告如下：

　　1、臨床資料

　　1.1一般情況

　　本組病例男性78例，女性46例，年齡48-72歲，平均65.4歲，燒傷面積1%-24%TBSA；淺Ⅱ０燒傷28例，深Ⅱ０燒傷67例，Ⅲ０燒傷29例。燒傷部位：上肢30例，下肢72例，頭面部8例，軀幹16例；燒傷原因：熱液燙傷52例，蒸汽燙傷18例，低溫燙傷46例，化學燒傷8例。燒傷至入院2小時—15天不等。糖尿病病程0.5年-20年，平均10.2年;入院血糖水平8.6mmol/L-18.9 mmol/L，28例患者受傷前使用胰島素治療，其餘患者均口服降糖藥治療。

　　1. 2 治療方法

　　1.2.1使用胰島素嚴格控制血糖水平

　　對口服降糖藥血糖控制不理想的患者均改用雙時相低精蛋白鋅胰島素(諾和靈)皮射，采用胰島素治療者加大胰島素用量或采用諾和靈皮射，使血糖水平嚴格控制在6 mmol/L以下。

　　1.2.2适當增加優質蛋白質的攝入量

　　在飲食中适當增加優質蛋白質的攝入,每日每公斤标準體重蛋白質攝入量控制在1.0-1.5g，供給熱量比例可占到總熱量的25%。

　　1.2.3 控制創面感染

　　入院後對無明顯感染的創面常規予以廣譜抗生素靜點，預防性用藥，尤其選用對G- 菌活性較高的廣譜抗生素。對創面已感染或有分泌物的創面，取分泌物作細菌培養及藥敏試驗，根據細菌種類及對藥物的敏感性，選擇性使用抗菌素靜點。同時在創面用藥适當選用外用抗菌素加強創面濕度及換藥，充分引流，清潔創面，控制創面感染。

　　1.2.4 使用生長因子促進上皮生長

　　創面清潔無壞死組織及分泌物後，在每次換藥時局部噴灑成纖維細胞生長因子（BFGF）,促進上皮生長。

　　1.2.5 使用同化激素促進蛋白質合成，加速創面愈合，注射  右位激素類藥物（康力龍），促進蛋白質合成，加速創面愈合。

　　1.2.6 使用活血化瘀藥物，改善局部微循環

　　治療中适當使用丹參等活血化瘀藥物改善循環，在外用中藥中加入當歸等中草藥成分，改善創面的微循環。

　　1.2.7深度創面早期手術治療

　　在上述幾項治療措施的前提下。患者血糖控制在6mmol/L以下，對于深度創面即可早期根據患者創面情況手術治療。

　　1.3 結果

　　淺Ⅱ０燒傷創面28例均無瘢痕愈合，平均愈合天數11.6天；深Ⅱ０創面44例爲非功能部位，經保守治療後26例愈合，無明顯瘢痕，平均愈合天數18.9天，18例功能部位深Ⅱ０創面經手術植皮治療，16例全部成活，2例部分皮片壞死，經補充植皮後成活；Ⅲ０創面29例，20例行切痂植皮，9例行皮瓣移植均成活。

　　2、讨論

　　在嚴重燒傷後，亦如其它創傷，血糖往往迅速增高[1]。糖尿病人在燒傷後血糖異常，則表現更爲明顯，糖尿病代謝紊亂及其感染皮膚、神經、微血管等方面的并發症也相對正常人突出，特别是由于燒傷創面感染和負氮平衡造成的組織修複能力降低和微血管病變造成的微循環障礙，嚴重影響了糖尿病人燒傷創面的愈合。同時，由于糖尿病患者感覺神經功能障礙，微循環功能障礙常有肢體感覺異常。而使用熱水袋、“熱寶”、輻射治療儀、紅外線治療儀等加熱儀器或器具取暖，因其感覺功能減退，常易造成低溫度性深度燒傷，本組124例患者中即有46例低溫性深度燒傷，占37%，我們考慮其原因可能有以下幾點：

　　（1）糖尿病患者熱傳導能力減退，

　　（2）局部感覺減退緻使受熱時間過長或已發生燒傷而不能察覺，

　　（3）使用微波治療儀、紅外線治療儀等儀器，射線穿透力較強，易造成深部受傷[2]。

　　在對糖尿病患者的燒傷治療上，要充分考慮創面特點和全身因素，采取綜合的治療措施，并不在控制血糖、改善負氮平衡和微循環和基礎上早期手術治療，同樣可取得較好的治療效果。本例128名患者經采取控制感染、穩定控制血糖、增加氮攝入和蛋白質合成、改善微循環等措施的前提下，47例行手術治療，7例保守治療，均取得了成功。但在治療中應注意以下幾點：

　　（1）創面感染控制必須徹底，全身和局部用藥針對性要強。

　　（2）手術前壞死組織剝/削或切痂要徹底。

　　（3）整個治療過程中血糖控制要穩定和滿意。

　　（4）手術時機選擇要恰當。