燒傷感染的診斷與處理

　　全身侵襲性感染即創面膿毒症和敗血症的防治，往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌爲金葡菌，綠膿杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，鹽陰性杆菌以及其它腸道陰性杆菌。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。

　　（一）燒傷創面膿毒症：細菌在燒傷創面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創面感染嚴重、潮濕、滲液，出現出血點或壞死斑，進而細胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管内，每克組織的細菌量超過105，此時全身感染症狀顯著，而血培養可爲陰性，即爲燒傷創面膿毒症。

　　處理原則與敗血症同（見下文）。強調預防爲主，嚴重的深度大面積燒傷争取平穩渡過休克期甚爲重要。在創面滲出高峰期前應用對燒傷創面細菌有針對性的抗生素，使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是并鍵。積極處理創面，盡早以手術或非手術的方法去除感染創面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創面。

　　（二）燒傷敗血症：根據一組5506例傷員統計發生敗血症501例，發生率9.1％死亡177例，敗血症死亡率35.3％（全組死亡313例, 敗血症死亡占總死亡數的56.6％，居死亡首位）。因此，敗血症的防治，必須認真對待，做到早預防，早診斷、早處理。

　　燒傷敗血症發生時機，多集中在傷後3周内。傷後3～7天（水腫回吸收期）爲第一個高峰；脫痂時（10～20天）爲第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血症發生率也越高。

　　感染入侵途徑：深二度與三度創面感染後，常爲敗血症的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創面，細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成爲敗血症發生的途徑。有些嚴重病例腸道内源性感染亦有可能，就予以注意。

　　燒傷創面感染與細菌的侵入血流隻是引起敗血症的重要條件，而燒傷敗血症的發生與否，決定因素在于機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩、早期創面處理不完善、焦痂溶解期創面處理有缺欠，大面積切痂或創面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機體抵抗力，導緻敗血症的發生，應予警惕。

　　（三）燒傷敗血症的主要表現及診斷

　　主要依靠臨床症狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床症狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期症狀變化：①體溫驟升39.5～400C或反常的下降；②心率加快達140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神症狀如谵語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮小；⑥白細胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。可根據這2～3個症狀或體征作出早期臨床敗血症的診斷，先按敗血症治療，不秘等待血液細菌培養結果。另外，敗血症發生前24～48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血症時數量增加，纖維連結蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血症的确診應該是除臨床症狀外，還必須有血培養陽性結果爲依據。

　　如果出現明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血症晚期症狀。金黃色葡萄球菌敗血症人，往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁谵語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克爲多見。這種症狀體征上的差異，可結合創面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時參考，但應注意到燒傷敗血症可能非單一菌種，常有混合感染。爲了進一步明确菌種計數，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血症的燒傷病人, 死後心血培養仍未生長細菌，這與大劑量的抗生素應用有關，也與創面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環的細菌内毒素的重要緻死作用有關。

　　如何治療：

　　1．堅持嚴格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細菌的入侵，尤其是綠膿杆菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時，嚴格無菌操作，及時防治靜脈炎。爲防導管敗血症，禁止在大隐靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應由四肢遠側開始，盡量遠離創面和避免通過創面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創面的踝部靜脈切開，要妥善保護，及時更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時，應立即拔管，創面敞開。總之，導管敗血症應十分警惕，并注意預防。

　　2．營養與支持療法　 這是防治感染的基礎。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ（4000kcal）以上蛋白質100～150g。熱量與氮的攝入以100：1較合适。營養補充以口服爲主，口服不足加靜脈補充。根據病人飲食習慣改進烹調技術和内容，進高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5～10％，同時放矽膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間），其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉爲度。外周靜脈内可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險，注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g／L以上，血漿白蛋白30g／L以上，肌注丙種球蛋白，皮射轉移因子。針對綠膿杆菌感染輸以綠膿杆菌免疫血漿，增強抗感染能力。維持水電解質平衡，糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補充各種維生素及微量元素等。

　　3．正确處理創面是防治全身感染關鍵之一。燒傷休克較穩定後及早清創，外用AgSD，盡早暴露創面。抗體休克期間随時更換潮濕的敷料及床墊。48小時後及早翻身，處理并烤幹創面，有利于預防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預防敗血症的積極措施。對于尚未切痂的創面保持幹燥，經常檢查有無痂下積膿，及時引流。已發生敗血症的情況下施行切痂手術應慎重考慮。衡量病人對手術的耐受性，不但要找準創面感染病竈，還要顧及肺部感染情況，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術，應力求簡單有效，時間短，僅作搶救性病竈切除，然垢用異體（種）皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發生敗血症者，需盡量清除痂皮，清洗、引流，濕敷與半暴露相結合，外用抗菌藥物。感染的肉芽創面應防止過長時間的受壓，覆蓋的異體皮、異種皮、凍幹皮等，在敗血症時需每天檢查并及時更換。

　　4．合理使用抗菌藥物 　抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機體才能發揮作用。由于耐藥菌杆的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應用價值，而需要新一代的抗菌藥。如G－杆菌屬感染，綠膿杆菌、産氣杆菌、克雷白杆菌、硝堿鹽陰性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧苄青毒素對綠膿杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿杆菌、糞鏈球菌、奇異變形杆菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。

　　在用藥方法上，臨術未明确細菌學診斷和藥敏結果前，可參照創面上分離到的菌種和藥敏結果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水内靜滴，每種抗生素間獨給予。2～3種抗生素交替滴入，聯合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24～36小時可以看到初步效果。敗血症症狀控制後及時停藥。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血症的發生率較高，手術前、手術操作過程中和手術後均要靜滴抗生素，直到術後3～4天全身情況較穩定。