急性呼吸窘迫綜合征

【概述】

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指嚴重感染、創傷、休克等肺内外襲擊後出現的以肺泡毛細血管損傷爲主要表現的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（acute lung injury,ALI）是嚴重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血症，X線呈現彌漫性肺泡浸潤。本症與嬰兒呼吸窘迫綜合征頗爲相似，但其病因和發病機制不盡相同，爲示區别，1972年Ashbauth提出呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome)的命名。現在注意到本征亦發生于兒童，故歐美學者協同讨論達成共識，以急性(acute)代替(adult)，稱爲急性呼吸窘迫綜合征，縮寫仍是ARDS。

【診斷】

至今由于缺乏特異的檢測指标，給早期早期帶來困難。凡有可能引起ARDS的各種基礎疾病或誘因，一旦出現呼吸改變或血氣異常，均應警惕有本征發生的可能。建立診斷綜合臨床、實驗室及輔助檢查，必要的動态随訪觀察，并排除類似表現的其他疾病。爲疾病統計和科研需要，必須依據确定的診斷标準。曆年來曾有各家提出的各種診斷标準，差别甚大。歐美學者在1992年分别在美國和歐洲的學術會議上商讨、1992年同提出、并在1994年各種雜志發表的關于ALI和ARDS定義和診斷标準，最近在我國被廣泛介紹和推薦。

ARDS診斷标準

除規定PaO/FiO≤26.7kPa(200mmHg)外，其餘指标與ALI相同。

1995年全國危重急救學學術會議（廬山）仿照上述标準提出我國ARDS分期診斷标準如下：

1.有誘發ARDS的原發病因。

2.先兆期ARDS的診斷應具備下述5項中的三項：

⑴呼吸頻率20～25次/分。

⑵（FiO20.21）PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg),＞7.8kPa(60mmHg)

⑶PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)

⑷PA-aO2(FiO20.21)3.32～6.65kPa(25～50mmHg)

⑸胸片正常。

3.早期ARDS的診斷應具備6項中3項。

⑴呼吸頻率＞28次/分。

⑵(FiO20.21)PaO2≤7.90kPa(60mmHg)＞6.60kPa(50mmHg)

⑶PaCO2＜4.65kPa(35mmHg)

⑷PaO2/FiO2≤39.90kPa(≤300mmHg)＞26.60kPa(＞200mmHg)

⑸(FiO21.0)PA-aO2＞13.30kPa(＞100mmHg)＜26.60kPa(＜200mmHg)

⑹胸片示肺泡無實變或實變≤1/2肺野。

4.晚期ARDS的診斷應具備下述6項中3項：

⑴呼吸窘迫，頻率＞28次/分。

⑵(FiO20.21)PaO2≤6.60kPa(≤50mmHg)

⑶PaCO2＞5.98kPa(＞45mmHg)

⑷PaO2/FiO2≤26.6kPa(≤200mmHg)

⑸(FiO21.0)PA-aO2＞26.6kPa(＞200mmHg)

⑹胸片示肺泡實變≥1/2肺野。

【治療措施】

ARDS治療的關鍵在于原發病及其病因，如處理好創傷，遲早找到感染竈，針對病的菌應用敏感的抗生素，制止炎症反應進一步對肺的損作；更緊迫的是要及時糾正患者嚴重缺氧，赢得治療基礎疾病的寶貴時間。在呼吸支持治療中，要防止拟壓傷，呼吸道繼發感染和氧中毒等并發症的發生。根據肺損傷的發病機制，探索新的藥理治療也是研究的重要方向。

（一）呼吸支持治療

1.氧療  糾正缺氧刻不容緩，可采用經面罩持續氣道正壓（CPAP）吸氧，但大多需要藉助機械通氣吸入氧氣。一般認爲FiO2＞0.6，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)，SaO2＜90%時，應對患者采用咱氣末正壓通氣PEEP爲主的綜合治療。

2.機械通氣

⑴呼氣末正壓通氣（PEEP）  1969年Ashbaugh首先報道使用PEEP治療5例ARDS患者，3例存活。經多年的臨床實踐，已将PEEP作爲搶救ARDS的重要措施。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過其吸氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣（FRC）。

PEEP爲0.49kPa(5cmH2O)時，FRC可增加500ml。随着陷閉的肺泡複張，肺内靜動血分流降低，通氣/血流比例和彌散功能亦得到改善，并對肺血管外水腫分嘏産生有利影響，提高肺順應性，降低呼吸功。PaO2和SaO2随PEEP的增加不斷提高，在心排出量不受影響下，則全身氧運輸量增加。經動物實驗證明，PEEP從零增至0.98kPa(10cmH2O)，肺泡直徑成正比例增加，而胸腔壓力變化不大，當PEEP＞0.98kPa，肺泡直徑變化趨小，PEEP＞1.47kPa(15cmH2O)，肺泡容量很少增加，反使胸腔壓力随肺泡壓增加而增加，影響靜脈血回流，尤其在血容量不足，血管收縮調節功能差的情況下，将會減少心輸出量，所以過高的PEEP雖能提高PaO2和SaO2，往往因心輸出量減少，反而影響組織供氧。過高PEEP亦會增加所胸和縱膈氧腫的發生率。最佳PEEP應是SaO2達90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平〔一般爲1.47kPa(15cmH2O)〕。患者在維持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜人低水平0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)開始，逐漸增加至最适PEEP，如PEEP＞1.47kPa(15cmH2O)、SaO2＜90%時，可能短期内（不超過6h爲宜）增加FiO2，使SaO2達90%以上。應當進一步尋找低氧血症難以糾正的原因加以克服。當病情穩定後，逐步降低FiO2至50%以下，然後再降PEEP至≤0.49kPa(5cmH2O)，以鞏固療效。

⑵反比通氣（IRV）  即機械通氣呼（I）與呼（E）的時間比≥1：1。延長正壓吸氣時間，有利氣體進入阻塞所緻時間常數較長的肺泡使之複張，恢複換氣，并使快速充氣的肺泡發生通氣再分布，進入通氣較慢的肺泡，改善氣體分布、通氣與血流之比，增加彌散面積；縮短呼氣時間，使肺泡容積保持在小氣道閉合的肺泡容積之上，具有類似PEEP的作用；IRV可降低氣道峰壓的PEEP，升高氣道平均壓（MAP），并使PaO2/FiO2随MAP的增加而增加。同樣延長吸氣末的停頓時間有利血紅蛋白的氧合。所以當ARDS患者在PEEP療效差時，可加試IRV。要注意MAP過高仍有發生氣壓傷和影響循環功能、減少心輸出量的副作用，故MAP以上不超過1.37kPa(14cmH2O)爲宜。應用IRV，時，患者感覺不适難受，可加用鎮靜或麻醉劑。

⑶機械通氣并發症的防治  機械氣本身最常見和緻命性的并發症爲氣壓傷。由于ARDS廣泛炎症、充血水腫、肺泡萎陷，機械通氣往往需要較高吸氣峰壓，加上高水平PEEP，增加MAP将會使病變較輕、順應性較高的肺單位過度膨脹，肺泡破裂。據報告當PEEP＞2.45kPa(25cmH2O)，并發氣胸和縱隔氣腫的發生率達14%，病死率幾乎爲100%。現在一些學者主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，使吸氣峰壓（PIP）＜3.92kPa(40cmH2O)＜1.47kPa(15cmH2O)，必要時用壓力調節容積控制（PRVCV）或壓力控制反比通氣壓力調節容積控制〔PIP，＜2.94～3.43kPa（30～35cmH2O）〕。因外也有采用吸入一氧化氮（NO）、R氧合膜肺或高頻通氣，可減少或防止機械通氣的氣壓傷。

3.膜式氧合器  ARDS經人工氣道機械通氣、氧療效果差，呼吸功能在短期内又無法糾正的場合下，有人應用體外膜肺模式，經雙側大隐靜脈根啊用擴張管擴張扣分别插入導管深達下腔靜脈。現發展了血管内氧合器/排除CO2裝置（IVOX），以具有氧合和CO2排除功能的中空纖維膜經導管從股靜脈插至下腔靜脈，用一負壓吸引使氮通過IVOX，能改善氣體交換。配合機械通氣可以降低機械通氣治療的一此參數，減少機械通氣并發症。

（二）維持适宜的血容量   創傷出血過多，必須輸血。輸血切忌過量，滴速不宜過快，比較好輸入新鮮血。庫存1周以上血液含微型顆粒，可引起微栓塞，損害肺毛細血管内皮細胞，必須加用微過濾器。在保證血容量、穩定血壓前提下，要求出入液量輕度負平衡（-500～-1000ml/d）。爲促進水腫液的消退可使用呋噻米（速尿），每日40～60mg。在内皮細胞通透性增加時，膠體可滲至間質内，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。若有血清蛋白濃度低則當别論。

（三）腎上腺皮質激素的應用  它有保護毛細血管内皮細胞、防止白細胞、血小闆聚集和粘附管壁形成微血栓；穩定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝，減少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生命；保護肺Ⅱ型細胞分泌表面活性物質；具抗炎和促使肺間質液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制後期肺纖維化作用。目前認爲對刺激性氣體吸入、外傷骨折所緻的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以應用激素。地塞米松60～80mg/d，或氫化考的松1000～2000mg/d，每6h1次，連用2天，有效者繼續使用1～2天停藥，無效者遲早停用。ARDS伴有敗血下或嚴重呼吸道感染忌用激素。

（四）糾正酸堿和電解質紊亂  與呼吸衰竭時的一般原則相同。重在預防。

（五）營養支持  ARDS患者處于高代謝狀态，應及時補補充熱量和高蛋白、高脂肪營養物質。應盡早給予強有力的營養支持，鼻飼或靜脈補給，保持總熱量攝取83.7～167.4kJ(20～40kCal/kg)。

（六）其他治療探索

1.肺表面活性物質替代療法  目前國内外有自然提取和人工制劑的表面活性物質，治療嬰兒呼吸窘迫綜合征有較好效果，外源性表面活性物質在ARDS僅暫時使PaO2升高。

2.吸NO  NO即血管内皮細胞衍生舒張因子，具有廣泛生理學活性，參與許多疾病的病理生理過程。在ARDS中的生理學作用和可能的臨床應用前景已有廣泛研究。一般認爲NO進入通氣較好的肺組織，擴張該區肺血管，使通氣與血流比例低的血流向擴張的血管，改善通氣與血流之比，降低肺内分流，以降低吸氧濃度。另外NO能降低肺動脈壓和肺血管阻力，而不影響體循環血管擴張和心輸出量。有學者報導，将吸入NO與靜脈應用阿米脫林甲酰酸（almitrine bismyslate）聯合應用，對改善氣體交換和降低平均肺動脈壓升高有協同作用。後者能使通氣不良的肺區血管收縮，血流向通氣較好的肺區；并能刺激周圍化學感受器，增強呼吸驅動，增加通氣；其可能産生的肺動脈壓升高可被NO所抵消。目前NO應用于臨床尚待深入研究，并有許多具體操作問題需要解決。

3.氧自由基清除劑、抗氧化劑以及免疫治療  根據ARDS發病機制，針對發病主要環節，研究相應的藥物給予幹預，減輕肺和其它髒器損害，是目前研究熱點之一。

過氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT），可防止O2和H2O2氧化作用所引起的急性肺損傷；尿酸可抑制O2、OH的産生和PMNs呼吸暴發；維生素E具有一定抗氧化劑效能，但會增加醫院内感染的危險。

脂氧化酶和環氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減少，抑制補體與PMNs結合，防止PMNs在肺内聚集。

免疫治療是通過中和緻病因子，對抗炎性介質和抑制效應細胞來治療ARDS。目前研究