急性硬腦膜下血腫的治療

       一、 急診室的急救和診斷

　　1 急診室的急救

　　包括保持呼吸道暢通,制止大出血, 糾正休克,心肺複蘇,爲後續治療創造條件,避免“二重損傷”。此外急診室的急救必須包括正确合并傷的診治。

　　2 急診室的診斷

　　包括兩個方面:急性硬膜下血腫是複合性還是單純性和合并性的診斷。急性硬膜下血腫的診斷須在最短的時間内明确,确定有無需要立即手術的指征。爲傷員的傷情用GCS分類,決定是否收入院或留觀察。

　　二、 正确、及時和合理的手術

　　1 手術指征:

　　一旦發現血腫有占位效應,應立即開顱手術,以免延誤搶救時機,尤其是有腦疝形成的情況下更應盡一切努力縮短術前準備的時間。楊開勇等報道術前意識狀态和瞳孔變化對治療效果影響很大。

　　2 手術方式

　　常用爲骨窗或骨瓣開顱術。多用于血腫定位明确的病人。颞肌下減壓或去骨瓣減壓術适用于伴有嚴重腦挫裂傷、腦水腫或并發腦腫脹的病人。

　　3 術中應針對不同情況恰當處理

　　①多發傷竈的處理:急性硬腦膜下血腫常見的出血來源是損傷的腦實質血管。腦損傷的範圍明顯影響治療結果。受傷範圍越大,傷竈越多,治療效果越差。伴有多發性腦傷竈的急性硬膜下血腫清除後,可能因爲顱内壓力下降或血管性原因,而出現遲發性或多發性硬膜下或硬膜外血腫;如果挫碎組織沒得到妥善處理,易發生術後創腔再出血。碎化腦組織特征是組織顔色呈暗灰色,吸除時不出血,質地松脆,易于吸除。如果存在雙側血腫,應根據臨床症狀和血腫體積綜合考慮是否需要同時手術。若必須同時手術應先清除硬膜外血腫,後清除硬膜下血腫,這樣既可盡快緩解顱内壓,又能避免硬膜下血腫清除後顱内壓力下降使硬膜外血腫體積增大而加重腦錯位。若雙側均是硬膜下血腫,應先清除體積大造成中線移位者,以免加重腦移位。②内減壓(或外減壓)應充分:術中内減壓不滿意的常見原因是清除血腫後腦腫脹。血腫和腦傷竈位于優勢半球或鄰近重要功能區也常影響内減壓。遇到這種情況,去骨瓣外減壓不失爲彌補手段,但效果較差,故術中應充分内減壓。

　　4 重視術後處理

　　①及時發現和處理再出血。術後應密切監測意識狀态和生命體征,當出現意識一度好轉又轉壞,或出現血壓升高,脈搏減慢;瞳孔轉爲不等大,或由一側散大變爲雙側散大;引流液量很少或沒有,分層或凝結時,應考慮顱内再出血,有條件者在快速靜脈滴注甘露醇的同時,進行頭部 CT掃描以明确診斷,無條件者立即開顱探查。②重視預防和控制并發症。急性硬腦膜下血腫清除後可能發生多種并發症, 其中發熱、消化道出血和癫痫最爲常見。

　　三、非手術治療

　　如血腫量小,顱内壓稍高,病人一般情況尚好,可暫時保守治療,但要密切注意其意識狀态、瞳孔、肢體功能的變化,并注意動态頭顱CT監測,一旦加重即應手術治療。但值得提出的是,保守治療時脫水劑應用需要适量。本組病人有5例應用大劑量脫水劑後出現血腫量迅速增大,雖經手術治療但仍留有不同程度傷殘,值得注意。