硬腦膜下血腫應該如何治療？

　　一、急性硬腦膜下血腫病情發展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達50%～80%，一經診斷，刻不容緩，應争分奪秒，盡早施行手術治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發性腦損傷較輕，病情發展較緩的病例，亦可在嚴密的顱内壓監護下或CT掃描動态觀察下，采用非手術治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術治療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。

　　(1)手術治療：手術方法的選擇須依病情而定，常用的手術方法有以下三種：①鑽孔沖洗引流術：根據CT顯示血腫所在部位，行鑽孔引流，若屬術前來不及定位的緊急鑽孔探查，則應按緻傷機理及着力點，結合病人臨床表現作出定位，然後按序鑽孔。若屬對沖性損傷應首先在颞前部鑽孔，其次額部，然後頂部;若系直接沖擊傷，則先在着力部，繼而于對沖部位鑽孔探查。發現血腫後，應将鑽孔稍加擴大，以方便沖洗和清除血腫。如爲液狀血腫，又無活躍性出血時，可于血腫較厚的部位再多作1～2個鑽孔，然後經各孔間插管沖洗常可将血腫大部排出。此時，若顱内高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術。于低位留置引流管一根，持續引流24～48小時，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經前囪側角穿刺反複抽吸逐漸排出，若屬固态血腫則需鑽孔引流或開顱清除血腫。②骨窗或骨瓣開顱術：适用于血腫定位明确的病人;經鑽孔探查發現血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者;于鑽孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者;或于清除血腫後，腦組織迅速膨起，顱内壓力又複升高者。均應立即擴大鑽孔爲骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時應行腦穿刺排除腦内血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術畢，如常縫合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時。若在清除血腫後，顱内壓一度好轉，旋又增高時，應于可能存在顱内多發性血腫的部位，試行鑽孔及探查。特别是額、颞底部及腦内深部，必要時應借助于術中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在确定無其他血腫後，可行颞肌下減壓或去骨瓣減壓術，并應作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發血腫的可能。③颞肌下減壓或去骨瓣減壓術：急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或并發腦腫脹時，雖經徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之後，顱内壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行颞肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需将受累的額極和颞極切除，作爲内減壓措施，然後關閉顱腔。

　　1.颞肌下減壓：颞肌下減壓術是一個傳統的術式，作爲急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除後的減壓手術，減壓的範圍已有所擴大，可達8～10cm直徑但以不超過颞肌覆蓋面爲度。将颞肌自顱骨表面充分剝離後，咬除颞骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然後星狀剪開硬腦膜達骨窗邊緣，止血後間繼縫合颞肌，颞肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側減壓，如有必要亦可行雙側颞肌下減壓。

　　2.去骨瓣減壓術：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅将頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術前已決定施行去骨瓣減壓，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上，是否須行減壓措施，大多是在手術中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之後，還需将颞骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突後面的蝶骨大翼一并切除，裨使颞葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對腦幹及側裂血管的壓迫。但必須強調，去骨瓣減壓術應嚴格掌握指征，不可随意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓後，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流向(Bulk flow)紊亂等不良後果，早期可引起顱内遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲，增加神經缺損，後期尚可導緻腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癫痫等并發症。大骨瓣減壓的适應證爲：急性或特急性顱内血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫，術前已形成腦疝，清除血腫後顱内高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫要予排除術;術前雙瞳散大、去腦強直，經手術清除血腫後顱内壓一度好轉，但不久又有升高趨勢者。

　　急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫，雙瞳散大光反應消失，血腫小而病情重，則預後極差。

　　(2)非手術治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術無否，均須進行及時、合理的非手術治療，特别是急性血腫術後，尤爲重要。雖有個别急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但爲數甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發腦損傷較輕，病情發展遲緩，始可采用非手術治療。适應證爲：神志 清楚、病情穩定、生命征基本正常，症狀逐漸減輕;我局限性腦壓迫緻神經機能受損表現;CT掃描腦室、腦池無顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過 10mm;顱内壓監護壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。

　　二、慢性硬腦膜下血腫的治療：一旦出現顱内壓增高症狀，即應施行手術治療。

　　1.首選的方法是鑽孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發症，預後多較良好。因此，即使病人老年病笃，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，隻要治療及時，常能轉危爲安。

　　①鑽孔或錐孔沖洗引流術：根據血腫的部位和大小選擇前後兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鑽孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔後即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然後用矽膠管或8号尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液态血腫。同樣方法于較低處(後份)再鑽孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反複沖洗，直至沖洗液變清爲止。術畢，将兩引流管分别另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報道采用單純錐顱沖洗術，可在床旁直接經頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重複錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監測下證實腦受壓解除、中線結構複位後爲止。

　　②前囪側角硬腦膜下穿刺術：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經前囪外側角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml爲度。若爲雙側應左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦随之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術。

　　2.骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術：

　　适用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣後，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱内壓稍降後瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫内膜與蛛網膜多無愈着，易于分離，應予切除，但不能用力牽拉，以免撕破内外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側血腫應分期分側手術。

　　3.術後血腫複發的處理：無論是鑽孔沖洗引流還是開顱手術切除，都有血腫複發的問題。常見的複發原因有：老年病人腦萎縮，術後腦膨起困難;血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔内有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而緻血腫複發。因此，須注意防範，術後宜采用頭低位、卧向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時适當補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除;血腫腔内有固态凝血塊時，或有新鮮出血時，應采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術後引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經腰穿或腦室注入生理鹽水;術後殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動态的CT觀察，如果臨床症狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。