關于老年頸椎過伸性損傷的點滴

　　本文介紹老年頸椎過伸性損傷的手術治療适應症及一些手術相關問題。　

    　1. 老年頸椎過伸性損傷特點

　　由于高齡患者頸椎存在不同程度的退行性變,椎管狹窄,椎管内儲備間隙減小,加之老年患者反應遲鈍,機體應激能力減退,容易跌傷緻過伸性損傷。同時由于退行性變頸椎椎體周緣骨贅形成,椎間關節及周圍韌帶彈性降低,活動性減少,使枕頸及寰樞之間的關節活動性相對增加,因此,這種"揮鞭樣"頸椎損傷機制相應增多,往往損傷後緻癱率極高,是導緻本組老年頸椎過伸性損傷的重要因素之一。

　　頸椎管室是由密閉的骨性結構和纖維結構組成。根據老年頸椎過伸性損傷病理解剖學基礎,雖然原有頸椎疾病的存在使頸椎結構裝置失穩,但各種機制代償使頸脊髓在此節段椎管内的順應性和抗損傷耐性增強,與椎管内相容性較好,故脊髓神經壓迫症狀可能不明顯或較輕;然而一旦遭到突發瞬間外力,加之原有疾病存在,危臨狀态的頸脊髓受到點狀應力的撞擊損傷,出現髓内反應性充血、出血、血管痙攣、脊髓内缺血、脊髓細胞水腫,脊髓高度腫脹,終緻脊髓内壓增高;脊髓血管通透性增高,滲出增加,導緻頸椎管室内壓更加增高,出現急性頸脊髓損傷表現。由于頸椎管骨是性結構,損傷後的頸脊髓膨脹受限處于窘迫狀态,如不及時阻斷,可使其發生惡性循環,發生脊髓變性、壞死。這也可能是脊髓繼發性損害空洞形成因素之一。有報道急性頸脊髓損傷後,頸脊髓内室管膜細胞迅速增殖,密閉椎管,使椎管内壓更加增高。因此,迅速手術減壓是拯救瀕臨缺血壞死脊髓神經組織,最大限度恢複神經功能的保證。這是建議早期手術減壓又一理論依據。

　　頸椎管亦可能存在類似于骨筋膜室綜合征病理改變,其中脊髓壓迫程度、時間與功能恢複三者間關系密切。因此,爲提高脊髓功能恢複率,盡早解除脊髓壓迫,增加損傷椎節的穩定性,惟有手術治療才能夠達到此目的。

　　2. 關于老年頸椎過伸性損傷手術治療相關問題

　　老年頸椎過伸頸髓損傷的治療一直存在争議。保守治療的優點是對機體幹擾小、安全,但其缺點同樣也較突出,如卧床帶來諸多弊端(肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓形成)等,尤其是通過本組病例觀察,其保守治療組脊髓神經功能不恢複率較手術組高。其次,由于頸椎原始基礎病變存在,保守治療難于對繼發于“頸椎管筋膜室-脊髓壓迫綜合征”做到徹底減壓,挽救和逆轉神經功能恢複。

　　3. 關于手術适應證的選擇

　　由于老年患者往往存在心肺肝腎等重要器官疾患,易使治療複雜化,病情發展較爲迅速,故老年頸椎損傷病死率較年輕人高,手術治療的選擇上,要求權衡利弊,既要保證安全,又要使有希望得到救治和恢複的患者不錯過手術時機。老年患者卧床後最容易出現肺部感染,加之脊髓損傷患者體溫調節上的失衡,及原因不明的水、電解質紊亂,容易出現高熱等症狀,因此,手術應在傷後早期進行〔3〕,否則應選擇非手術治療。作者體會手術治療的适應證爲:①有明确的頸椎過伸頸髓損傷緻癱史。②頸椎椎管狹窄明顯及有明确的頸椎間盤突出緻脊髓受壓。③頸髓MRI顯示脊髓内高度腫脹、水腫。

　　手術方法可采用頸後路椎闆切除減壓或單開、雙開門椎管擴大成形,也可采用頸前路減壓植骨融合術。通過本組手術病例觀察,認爲由于老年體弱、全身骨質疏松症存在,MRI脊髓異常信号波及範圍廣,應首選後路頸椎闆切除減壓,不僅有利于脊髓減壓充分,而且手術時間短,患者耐受好,遠期療效滿意。