頸椎椎管狹窄症及手術治療的現狀

　　各種原因所緻頸椎管狹窄呈現臨床症狀者稱之爲頸椎椎管狹窄症。(整夜high不斷的周末)随頸脊髓受壓程度而臨床症狀有所不同。一般常有程度不等的四肢感覺，運動及括約肌功能的改變，重者則呈現癱瘓，因而，臨床工作者需予以重視。

　　l.頸椎椎管形态

　　頸椎椎管以椎體後緣作底邊爲三角形或心髒型呈管狀，其前壁爲椎體後緣、椎間盤及後縱韌帶，後側壁由黃韌帶連接。椎管的大小、在發育停止時變爲，但發現有個人差異及人種差别。正常的頸椎管前後徑（即矢狀徑）如表1，一般而言，男性比女性寬1～2mm。

　　2.頸椎椎管的測量

　　用标準頸椎側位X線平片，歸納起來有下述方法：

　　2．1頸椎管矢狀（前後）中徑測量（Burrows）

　　這個方法，簡單易行，但因球管與膠片間距不同，放大率亦異。在日本今井（1970）将發育性頸椎管狹窄之椎管矢狀徑定爲12mm（球管與膠片間距爲2mm），服部氏（1979）揭示爲14mm（1.5mm），歐美人定爲17mm，我國楊克勤定爲13mm（比值小于75％）爲狹窄。日本人頸椎管矢狀徑與中國人近似。脊髓型頸椎病，頸椎管矢狀徑較正常人小，二者之差，據Payne與Spillane報告，在整個頸椎管較正常人小約3mm，今井（1970）在C3-7平均約小2mm，Matone（1974）在C4－7約小2．4～2．6mm，王秋泰等（1983）在C2－7小lmm。

　　2．2比值法

　　爲我院所用的測量方法，較1法爲優。椎管矢狀中徑（B）/椎體矢狀中徑(A)=比值<75%,正常組C3-7(50例),B／A平均比值爲0．91；頸椎病組C3－7（100例），B／A平均比值爲0．77。測量中因C4爲0．74最小，爲計算及使用方便，改爲0．75，若小于此比值（即小于75％）者，作爲判定椎管狹窄的标準。日本森健躬（1983）亦推薦此法。

　　2．3運動圖解法（Penning法）

　　由于頸椎不穩定，在過伸時易發生，常采用Penning法和片罔法，根據椎體過伸時，向後方滑移。Penning以運動圖解的椎體椎闆間距在1Omm以下者作爲判斷鉗夾機制。

　　片罔氏以椎體椎闆間距在12mm以下者，作爲動力學因素（dynamicfactor）不穩定所緻椎管狹窄而脊髓受壓。

　　2．4其它方法

　　（1）棘突椎闆移行部與關節突間距離森（1976）用頸椎側位X線片來觀察棘突椎闆移行部與關節突間距離所示椎闆的傾斜角，推斷椎管後方之緩沖間隙。正常椎管者，棘突椎闆移行部與關節間距寬，椎管狹窄時，此距離消失，棘突椎闆移行部與關節突影重疊。有人認爲：棘突椎闆移行部關節突間距(B)/椎管矢狀中徑(A)<15%者定爲椎管狹窄.(2)CT椎管矢狀徑比實測值略小,(3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性質外，有學者對硬膜囊進行測量（椎闆及黃韌帶異常）。（4）核磁共振（MRI）對機體一般無損傷性，可看出受壓部位及其性質與脊髓形态。

　　3頸椎椎管狹窄的原因

　　緻成頸椎椎管狹窄的原因較爲複雜，歸納起來可有以下幾種。

　　3．l先天性因素；

　　3．2發育性椎管狹窄：較多見；

　　3．3後天性因素；

　　（1）退行性變緻成椎體後緣骨刺，突入椎管，使脊髓受壓。一般在C5－6發生最多。（2）黃韌帶肥厚多爲頸椎局部不穩定所緻黃韌帶反複磨擦,代償性肥厚，而使脊髓背側受壓。（3）動态性狹窄因頸椎間盤變性所緻頸椎不穩定，當頸椎過伸時發生脊髓壓迫，亦可出現交感神經症狀。（4）外傷性如暴散型頸椎體骨折而突入椎管，陳舊性骨折脫位，受傷早期處理不當而成；或椎闆骨折等。

　　3．4疾病性因素

　　原因不太清楚的OPLL，強直性脊柱炎緻成OPLL，氟骨症所緻頸椎管狹窄或OPLL，特發性彌漫性骨肥厚症（DISH）。

　　4頸椎椎管狹窄症手術治療的進展

　　日本桐田（1970）設計保護脊髓，同時廣範圍減壓術替代傳統的頸椎椎闆切除術，雖療效飛躍提高，但術後觀察有切除部不穩定、粘連及瘢痕所緻症狀惡化。爲此，服部（1971）創始Z字狀骨成形的頸椎椎管擴大術，獲得較好療效。此後，相繼出現各式頸椎椎管擴大術之研究。收集有關文獻40餘篇，尤其80年代初期以來，此手術更廣泛應用與研究，手術病例數達665例，亦均獲滿意結果，目前手術病例估計已逾千例，現綜述如下。

　　4．1頸椎椎管擴大術的适應證

　　多數作者，一緻傾向有下列情形之一者，爲本手術适應證：(1)廣範圍發育性頸椎椎管狹窄症。亦有認爲頸椎管前後徑在12mm以下。脊髓症狀前軀期，由于椎體後骨刺、椎間盤後方膨脹隆起，有輕微外傷及不穩定，易發生脊髓症狀，因而椎管前後徑在12～13mm以下者，主張手術；（2）頸椎後縱韌帶骨化症所緻廣範圍椎管狹窄者；（3）頸椎病3、4個椎間以上的多發性病變；（4）頸前路手術後，症狀改善不佳，經檢查分析後，有時需後路術;(5)黃韌帶肥厚等。

　　4．2頸椎椎管擴大術的術式

　　4．2．1雙側開門指在雙側椎闆作滑溝，保留椎闆内側之皮質,椎闆中央縱切斷，将其向兩側展開，似開門樣擴大椎管。按此原理術式有：（1）Z字狀骨成形椎管擴大術，1971年由服部創造。手術要點是切斷棘突，雙側椎闆用氣鑽磨，保留椎闆内側之皮質，呈Z字擴大，見硬膜膨隆及搏動，各椎闆鑽孔，用絲線固定。每1椎闆需1小時，出血約200ml。1980年宮坂等報告，将上述術式變爲C2－3及C7～T1黃韌帶切斷，C5椎闆中央橫斷擴大椎管，C2－3、C5及C7～T1三點固定，用棘突骨移植于椎闆外緣。行手術9例，獲得滿意結果。1984年富村14例等報告，棘突和椎闆保持原狀，兩側椎闆作骨溝，按左右交叉切斷椎闆

　　及各椎間黃韌帶，分左、右擡起椎闆，縫合固定，行手術22例，亦取得較好療效。1985年大島等報告亦進行了如上近似之術式，其不同點，切斷C2－3、C7～T1及中央部相鄰椎闆間黃韌帶，行該部三點固定，側溝不植骨。（2）雙側椎管擴大術，1977由岩崎所進行之術式，其要點：①切除棘突、兩側椎間關節内緣作骨溝，保留椎闆内側皮質骨；②正中切斷椎弓，向左右展開，擴大椎管，術中平均出血550ml，手術需161分鍾，1983年對術後50例随訪半年～5年，無擴大部再狹窄，術後半年X線片可見椎闆側方骨溝爲新骨覆蓋。（3）雙側開門十中央植骨固定術，1980年由黑川設計之術式，其要點:①棘突部分切除，殘餘棘

　　突正中縱切斷，椎闆兩側開溝；②棘突連同椎闆左右展開，正中部插入骨片（棘突或髂骨），棘突孔穿鋼絲固定。行手術19例，亦獲較好之結果。1982年大島等将上述術式變爲①棘突一側進人，棘上、棘間韌帶與對側項肌相連；②切斷及縮短棘突，與項肌一同推向對側，顯露椎闆；③擴大椎管與植骨固定，棘突反回固定。（4）雙開門+人工椎闆固定，1985年渡邊等報告，椎闆左右展開後，中央骨缺損處用陶瓷人工椎闆覆蓋固定。行手術9例，有待長期觀察。

　　4．2．2單側開門式

　　（1）單側頸椎椎管擴大術，爲1977年平林進行的術式，其要點：①兩側椎間關節内緣l／3處作骨溝，保留椎管側皮質骨；②切斷一側骨溝之椎闆；③棘突緩慢推向對側。

　　（2）改良單側頸椎椎管擴大術，1978年由中野将上述術式變爲①兩側椎間關節内緣作骨溝；②棘突基部穿孔與椎旁肌膜縫合固定；③外露之硬膜，用脂肪片覆蓋，術中平均出血520ml，手術時間爲157分，術後随訪40例（1984），療效滿意。

　　(3)單側開門+骨塊墊高鋼絲固定術，1977年計開始用棘突切除，雙側椎闆外緣部切斷，使椎闆浮起的椎管擴大術式，術後（1982），椎闆壓迫脊髓所緻症狀複發。1980年改良術式要點：①切除棘突；②分别于椎闆鑽孔，穿以鋼絲；③椎闆缺損部插人棘突骨固定。術中平均出血390ml，手術需135～255分鍾。手術14例亦爲滿意。

　　（4）單側開門+大塊髂骨片固定術，1980年松畸進行的術式，其特點爲椎管擴大側以大塊髂骨片覆蓋硬膜，用鋼絲及螺絲釘固定。行手術34例，平均随訪12．9月，療效滿意。

　　（5）單側開門+上下兩點骨塊固定術，1985年島等報告，爲防止擴大的椎管塌陷，用切除C6－7，或T1之棘突與C3及C7之椎間關節固定。結果亦較爲滿意。

　　單側開門式椎管擴大度問題，一般擴大3～4mm，亦有以硬膜搏動或半椎闆切除5mm後，椎闆浮上一點爲準。術中擴大7～10mm時，X線片見椎管前後徑擴大4～5mm。

　　4．2．3椎體次全切除+植骨擴大椎管

　　局限性椎管狹窄者可用此法擴大椎管。

　　4．2．4棘突懸吊式

　　1979年都築行頸脊髓、神經根廣泛減壓，其要點：①剝離一側椎旁肌，切斷棘突基部并推向對側；②切除椎闆及椎間關節1／3～l／4；③減壓範圍之棘突原位固定（頸置中立位），用黃韌帶加強相應的棘上,棘間韌帶。行手術27例，平均随訪16．6月，症狀改善。1983年有馬及大森等先後報告與上述原理近似的術式，其不同點：①雙側椎闆切斷，棘突縮短；②棘突懸吊：有馬以保存頭側棘間韌帶，切斷尾側棘間、椎闆間韌帶，拉緊棘突與尾側正常棘突骨鋼絲固定，大森則以棘突基部鑽孔穿線拉緊，與頭尾側正常棘突固定。前者手術10例，平均随訪21月，後者手術35例（1985年），随訪13個月，于術後2O個月，椎闆切斷處有骨性愈合，二者結果滿意。但終因椎闆切除及小關節切除影響療效，這一術式目前極少使用。

　　4．2．5“單開門”術治療頸椎椎管窄症（略）。

　　4．3頸椎椎管擴大術術後療法

　　靜卧休息，多數實行術後卧床2～3周，亦有3～4、6周，但亦有術後2～3天下地去廁所或卧石膏床。頸部裝具，患者坐、立或行走時，須以頸部裝具保護，嚴防外傷，一般術後3個月，可除去頸部裝具亦有堅持使用半年者。

　　4．4頸椎椎管擴大術并發症

　　一般來說，頸椎椎管擴大術并發症極爲少見。可有以下并發症：椎靜脈叢損傷，上血困難緻死1例；血腫2例，感染1例；擴大的椎管少數輕度塌陷；頸椎不穩定所緻畸形，見于廣範圍減壓棘突懸吊式發生率22％（6例）最高；頸椎活動度減少，據統計發生率66％（21例），後伸受限較多，但對日常生活無大影響。