脊髓型頸椎病的早期診斷和手術時機

　　目的探讨脊髓型頸椎病早期診斷和外科手術時機。(整夜high不斷的周末)方法報告并讨論74例脊髓型頸椎病患者早期診斷，并經頸前路減壓、自體髂骨融合術的臨床表現、治療方法及結果等。結果脊髓型頸椎病早期起病隐匿，頸部痛覺輕微，以肢體運動和感覺異常及手臂症狀最爲常見，檢查時可發現神經功能的改變；影像學檢查的特征性變化有助于本病的早期診斷。本組74例患者中，68例獲随訪，平均随訪時間16個月，按我國40分評定法，30分以上者58例(85.3%)。結論脊髓型頸椎病早期診斷，早期施行手術治療是提高脊髓型頸椎病療效的重要因素。

　　脊髓型頸椎病發病緩慢，症狀也比較隐匿。一旦發生不可逆的病理變化，手術效果很難令人滿意。而在發病早期作出診斷，可大大提高治療效果。現對我院經治的74例脊髓型頸椎病患者早期診斷，并經頸前路減壓、自體髂骨融合術的臨床表現、治療方法及結果等情況進行報告并讨論。

　　臨床資料

　　一、一般資料

　　本組74例患者，男性55例，女性19例，年齡31歲～60歲。因輕微創傷發病17例；無明确誘因緩慢發病，症狀逐漸加重39例；無明确誘因突然發病，并進行性加劇18例。發病至就診時間15天～1年，平均8個月。

　　首發症狀：(1)頸項不适、乏力、疲勞和疼痛37例；(2)頸項疼痛伴眼部疲勞、上肢乏力、麻木25例；(3)下肢無力、易疲勞21例；(4)手握力差，持筷、握筆寫字等動作困難22例。

　　二、臨床表現

　　頸項不适、乏力及放射性疼痛，有時波及枕部、颞部，患者自覺頸部酸痛并有明顯疲勞感，有時伴手臂麻木38例；手部無力、握力差，勞累後加重，休息後好轉31例，其中雙側者6例，單側者25例；下肢無力、麻木，步态不協調但無明顯不穩27例；胸腹部不适，有時出現束帶感4例。

　　臨床檢查：(1)運動功能：四肢肌力及運動功能基本正常者47例；手部握力減弱者14例；下肢肌力減退，肌張力正常36例。(2)感覺檢查：軀幹感覺減退并有束帶感11例，四肢感覺無明顯障礙。(3)腱反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射、桡腕反射、膝反射及跟腱反射活躍或亢進者65例，反射對稱而不亢進者9例。

　　髌陣攣陽性37例；踝陣攣陽性26例；Hoffmann征陽性47例，陰性27例；動态Hoffmann征：先讓患者正常頭頸位作Hoffmann檢查，如不出現此征則可讓患者頭頸後伸持續30秒後再作檢查，本組陽性者18例；Lhermitte征：令患者反複作伸屈動作，如出現四肢或軀幹電擊樣感覺爲陽性，本組陽性者11例。

　　三、影像學表現

　　1.放射學表現：(1)頸椎生理彎曲減小或消失者63例，其中11例頸椎呈反曲狀；(2)頸椎椎間盤退變、椎間隙狹窄、高度減低者66例；(3)椎體後緣唇樣增生者72例，其中66例爲雙唇樣骨贅，6例骨贅連接形成橋狀；(4)椎弓過短，椎管矢狀徑減小。Pavlov比值［1］小于0.75者37例，病變節段椎管中部矢狀徑絕對值均小于11mm，最小爲6mm。

　　2.CT檢查：共檢查44例。椎體後緣增生及骨贅形成爲基本影像，其中合并椎間盤變性、突出者41例，3例未見異常。骨贅及突出的椎間盤居中者25例，居旁者16例，其餘3例屬正常範圍。

　　3.MRI檢查：(1)椎間盤變性突出合并椎間隙狹窄及骨贅形成壓迫硬膜囊及脊髓者68例；(2)椎間盤變性、突出不明顯，椎間隙狹窄者6例。(3)脊髓受壓節段，脊髓變細者21例，脊髓信号局限性增高者18例。

　　四、治療方法和結果

　　本組74例患者均行頸前路環鋸法減壓及自體髂骨植骨融合術。手術節段共92節椎間隙：C3～43例；C3～4和C4～55例；C4～524例；C4～5和C5～67例；C5～631例；C5～6和C6～74例。術後頸颌石膏固定3個月。

　　本組随訪68例，随訪時間12個月～5年，平均16個月。全部手術節段均獲得骨性融合。根據我國40分評定法:36～40分23例，31～35分28例，26～30分7例，21～25分2例，16～20分2例，11～15分2例。平均提高9.5分。4例無變化。

　　讨論

　　一、脊髓型頸椎病的早期臨床表現及診斷

　　由于脊髓型頸椎病的病理變化差異較大，臨床症狀和體征出現的時間和類型也大不一樣。研究表明，大多數症狀緩慢出現，而且患者并無明顯不适感覺，隻有在作神經系統檢查時才發現異常；另有一部分患者短期内出現症狀并迅速發展、惡化，甚至出現突發性癱瘓。現已公認，頸椎椎間盤退變是脊髓型頸椎病的病理基礎，而頸椎相鄰椎體後緣骨贅形成，造成脊髓壓迫和血供障礙則是其直接病因。

　　影響脊髓型頸椎病臨床發病的因素很多。Bernhardt等、Lestini和Wiesel的研究表明，發育性椎管大小作爲靜态因素對其發病病因有直接關系。如果這種容納頸脊髓的結構狹窄，會大大降低累及脊髓而引發症狀和體征的阈值。同樣的椎管骨和纖維性病變在一個發育正常的椎管内，尚有較大的緩沖空間而不緻于出現明顯症狀。動态因素如退變或創傷(頸椎間盤突出、韌帶松弛等)在導緻發病過程中也尤爲重要。如果發生于同一節段水平椎管前後方，會造成前後或呈環狀壓迫。當椎管内緻壓物達到一定程度，超過了脊髓與椎管正常對應關系，就可緩慢誘發臨床症狀，某些輕度外傷或不正常頭頸位置甚至睡眠姿勢都可成爲發病因素。

　　脊髓型頸椎病最早出現的臨床症狀主要有：(1)頸痛，頭頸疲勞。其中特征性的表現爲睡眠時加重，白天減輕或消失。(2)肢體(尤其下肢)麻木無力。但有的患者下肢運動功能障礙可能并不明顯，檢查時也不易發現步态異常。(3)上肢功能障礙主要表現爲握物無力，有的表現爲寫字、作畫等精巧動作有一過性障礙。(4)感覺障礙：多始于上肢或下肢，也可表現類似腰骶神經根受刺激或壓迫的症狀，這種情況須通過神經系統檢查以作鑒别。此外應警惕某些患者腰椎疾患與頸椎病合并存在。(5)檢查：①發病早期,患者可以是正常步态。但一些突發性發作患者，發病後即因下肢無力而表現爲行走不穩或跛行。②由于脊髓受壓或缺血，可以表現爲腱反射活躍、亢進。腱反射變化與病變節段有關，肱二頭肌、肱三頭肌反射及桡腕反射可以表現不一緻。下肢反射尤其膝反射較敏感。髌陣攣和踝陣攣是腱反射增強的極度反射，偶爾發生。③通常認爲，Hoffmann反射和Lhermitte征是脊髓型頸椎病的标志性體征。但一些學者認爲，Hoffmann反射可能出現在早期，也有相當數量病例出現在晚期，因此僅從這種病理反射出現與否來确定脊髓型頸椎病的早期與晚期，根據是不足的。但在動态下，尤其在頭頸伸展時出現Hoffmann反射陽性，則是脊髓型頸椎病的早期重要體征。Lhermitte征也是以頭頸動态作爲檢查方法。

　　影像學檢查是本病早期診斷的重要輔助手段。常規放射學檢查可提供骨性椎管矢徑及Pavlov比值。現已公認發育性頸椎椎管狹窄與脊髓型頸椎病的發病和發展有密切關系。由于無症狀者也有相當高的比例屬于異常範圍，因此，必須結合臨床症狀和體征才有臨床實際價值。

　　MRI對于評價軟組織(如椎間盤)和脊髓狀态有重要價值。Epstein等認爲MRI成像對脊髓壓迫有明确的顯示，其潛在的緻壓因素對本病的早期診斷尤爲重要。一些學者用CTM掃描測量頸脊髓橫截面積，認爲若其小于30%，即可能導緻臨床發病。

　　二、脊髓型頸椎病的外科治療時機

　　脊髓型頸椎病本身具有一定的自然病史，外科手術可能達到阻止臨床症狀惡化的目的，也可能由于脊髓的損害已達到不可逆程度，因此即使解除壓迫也不會使脊髓功能改善或恢複。但有更多的病例，發病後症狀和體征并非迅速惡化，而是處于緩慢加重的過程，因此手術治療可能取得更好效果。我們認爲，脊髓型頸椎病一旦診斷成立，應該采取積極對策。非手術治療時間不宜太長，經密切觀察症狀和體征不緩解就應盡早行外科治療，不必觀望。

　　脊髓型頸椎病的早期診斷，目前尚無統一的診斷标準，而且對何爲“早期”概念或内涵的認識也不盡統一。我們認爲脊髓型頸椎病早期主要是指臨床症狀發生的初期。此時病理變化、臨床症狀和體征相對輕微，但病理變化與臨床表現是否具有密切一緻性，尚應深入研究。

　　脊髓型頸椎病手術時機的選擇取決于多種綜合因素。重要原因在于，每位患者的自然病史不盡相同。多數患者持續存在運動功能障礙，而且每次發作時症狀和體征均有加重；而部分患者病變進展緩慢，造成檢查者及患者的忽視。多數學者主張早期手術減壓，以使受壓脊髓得以恢複。但并非手術患者均可獲得理想療效。近年來的觀點認爲，積極的外科手術對多數患者有益。手術時機選擇在可能發生嚴重不可逆轉的神經功能喪失之前進行最爲合适。臨床觀察結果表明，以發病6個月之内手術療效比較好。

　　評價脊髓型頸椎病嚴重程度，是保證手術治療效果的關鍵。Ono等認爲脊髓型頸椎病嚴重程度與脊髓組織變性程度密切相關。有學者采用CTM和MRI測量受壓部同一水平最小的矢狀徑與最大橫徑比值，認爲低于0.28即表明脊髓橫斷層減小，脊髓萎縮。Fujiwara等的研究表明該比值大于0.4，病程超過6個月療效較差。

　　編後近年來，頸椎病的手術治療在國内發展非常迅速，許多基層醫院也相繼開展了此項手術，但也随之出現了許多并發症以及療效不佳等問題，其原因大多與術前診斷、手術适應證、手術時機的掌握及操作技術有密切關系。頸椎病手術适應證及手術時機是目前争論較多的問題。鑒于頸椎手術的“風險性”，有學者主張嚴格控制，不到不得已時不施手術。本文作者單位是國内開展頸椎手術較早的單位之一，已積累了較多的病例及經驗，作者在總結以往經驗的基礎上提出早期診斷、早期手術的觀點，闡述了早期診斷的依據和早期手術的時機。發表此文，旨在希望引起臨床深入的讨論研究，大家共同總結經驗，探索更符合頸椎病客觀規律的治療途徑。