骨關節炎的治療及說明

『疾病概述:』
　　骨關節炎（osteoarthritis）又名退行性骨關節炎，爲關節軟骨發生退行性變，并在關節邊緣有骨刺形成。骨關節炎多見于老年人，随着人類平均壽命的延長，骨關節炎的發病率愈來越高，它嚴重妨礙工作，成爲５０歲以後喪失勞動力的第二個常見原因，僅次于心髒病。西方國家的發病率尤爲增高，據統計，占門診病例的２．３％。
　　骨關節炎的發生與年齡有着密切的關系，年齡低于４５歲的，發病率爲２～３％；４５～６４歲的爲２４．５～３０％，超過６５歲的可高達5８～６８％，最常見的部位順序爲指間關節，拇指腕掌關節，股胫關節和髋關節。
　　骨關節炎可以分成原發性和繼發性兩種。原發性的找不到病因，繼發性的系在原有疾病基礎上發展成骨關節炎。有許多疾病，包括先天性關節發育異常、兒童時期關節病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關節内炎症，他們的共同通路是骨關節炎。
　　

『發病機制:』
　　骨關節炎的發病機理不明。有幾種說法：
　　（一）軟骨的變性和崩潰 大多數人認爲骨關節炎最初的病理變化爲軟骨的基質内缺乏蛋白糖原和膠原，接着淺層的軟骨細胞數量減少，使關節軟骨松松地挂在關節腔内，受不起應力容易發生折斷。在生化方面，老年人的軟骨水份減少，硫酸軟骨素６與硫酸軟骨素４的比例增高，各種促使軟骨裂解的酶也相應出現。這些酶來自軟骨本身，滑膜和關節液中的細胞成份，目前還不清楚。
　　（二）骨内高壓所緻 Ｈａrrison首先研究骨内血液動力學變化，發現髋關節骨關節炎者股骨頭内動脈與靜脈的通路阻斷。Ｐhillips經靜脈造影發現靜脈回流不足，骨内窦狀隙擴張，并有動脈性充血，這種骨内高壓是引起疼痛的原因；另一方面Ｔrueta認爲由於骨内壓力分布的不均勻，使某些區域承受過多的應力，而某一些區域卻又應力不足，容易發生軟骨變性。
　　（三）軟骨下骨質僵硬使關節軟骨喪失了對應力的應變能力，尤其是不能承受橫向的應力，容易産生剪力使軟骨産生水平狀劈裂。什麽原因引起軟骨下骨質僵硬目前還不明了，可能與肌肉骨骼系統缺乏必需的動力，使骨與軟骨喪失了脈沖式刺激力量。
　　（四）力學上變化 爲了維持力學上平衡，髋關節必須承受３-４倍體重的力，這個力是體重與髋部外展肌群的垂直合力。任何因素使關節表面面積減少的結果都可以使單位面積負重量增加。以髋部爲例，頭的直徑不變，其斷面表面積可以大至１１.5ｃｍ２，小至４．７１ｃｍ２，相差竟達２５０％。據Ｐａｕｗｅlｓ認爲，髋臼軟骨下骨質的Ｘ線表現是髋部的應力分布圖。在正常情況下，壓力均勻分布，軟骨下骨質應該表現爲相同的厚度。如果髋關節有髋臼發育不良，負荷的力線将出現離心性偏斜，這時在髋臼的外側部分将因骨質增生而顯得骨密度增高。Pauwels認爲髓部的合力方向爲股骨頭的中心至髋臼的中心。但Ｂomｂelli卻認爲合力不通過髋臼的中心而在其内側1/３處通過。
　　髋關節骨關節炎 髋關節骨關節炎多見於５０歲以上的病人，男性多見。以往診斷原發性骨關節炎者較多，但目前有些作者認爲９０％以上的原發性骨關節炎者都是繼發的。男性的繼發於兒童時期輕型的股骨頭骨骺滑脫或骨骺炎，女性的繼發於輕度的髋臼發育不良。還有一些是假性痛風和單關節炎風濕性關節炎，真正的原發性關節炎極爲罕見。
　　

『實驗室檢查:』
　　爲關節間隙狹窄，一般爲均勻性的，也有表現關節間隙厚薄不一。有軟骨下骨質增生和囊性改變。髋臼邊緣與股骨頭的赤道部位都有骨刺形成。股骨頭輪廓改變，有的因增生而得很大，有的成蘑菇狀。Ｈａrris提出４個Ｘ線征象，認爲該征象充分說明病員幼年時有過輕度股骨頭骺滑脫：①正常時股骨頸外側緣應凹陷，但出現了扁平，應視爲不正常；②股骨頭前外側緣有隆起，外展時有沖撞；③股骨頭的内下緣有鈎形突起；④股骨頭的中心與股骨頸的中心不符合。這種輕度的頭骺滑脫在兒童期可以毫無症狀而被疏忽掉。

『治療說明:』
　　（一）對症治療 如應用非激素抗炎類藥物、理療、休息、減肥和适當的運動。
　　（二）髋關節置換術 适用於６０歲以上的較重病例，可參閱有關章節。
　　（三）截骨術 應用粗隆間截骨術治療髋關節骨關節炎起自１９世紀末，在本世紀的上半年代廣泛使用。由于髋關節置換術的近期療效甚佳，使截骨術一度冷落。但因髋關節置換術的後期并發症多與髋關節表面置換術應用於年輕病例遭到失敗，使截骨術再度受到注意。
　　截骨術的目的除了減少關節面的單位面積的負荷量和橫斷骨骼可以減壓外，還希望關節面能相稱，因此必須施行有角度的截骨術。已知有四種粗隆間截骨術：内翻、外翻、内移和外移截骨術。究竟應該選用哪一種截骨術，意見混亂，必須從多個方面進行考慮。
　　年齡因素應該考慮，年齡輕的，效果好些，但并不排除年齡大的。因爲這類病例不宜負重，肥胖的和要幹重活的都不太适宜。做内翻截骨時股骨幹要内移，做外翻截骨術股骨幹要外移，這樣下肢的力軸才能經髋關節的中心和膝關節的中心。
　　術前必須檢查髋關節的活動範圍。至少要有８０°屈曲範圍。Ｍuller認爲屈曲小於６０°應列爲禁忌，小於３０°手術後髋關節會強直。測量屈曲度數比較好能在麻醉下檢查。還必須至少有１５°的内收和外展動作，Ｂombelli則認爲，作外展截骨術，至少應該有２０～２５°的内收動作，這樣才能保持關節囊有合适的張力。
　　作内翻截骨術時内翻的度數不能超過１５～２０°，這樣外展肌群具有足夠的張力，超過這個度數的截骨術必須使大粗隆下移。
　　對選用何種截骨術，Mａｑｕet作了如下的規定。
　　Ｍａquet認爲骨關節炎是關節對應力與阻力兩者平衡破潰的結果，使病理組織難以忍受正常的應力與增強的阻力。唯一的方法爲減少應力。有兩種方法可以減少關節應力：①減少通過髋臼的合力；②擴大關節面。最理想的方法是兼有上述兩種方法。具體的原則如下：
　　1.粗隆間内翻截骨術 即ＰａwelsⅠ型手術。适用於髋關節半脫位，髋臼外側負重區有三角形軟骨下硬化區，說明該處爲應力集中區。粗隆間内翻截骨術可以增加關節負荷面積，減少負荷量，使關節内應力減少，并較好的進行重分配（圖９６-11）。術前應攝髋關節外展位平片，如果髋關節能充分外展，關節面積增大才能取得預期效果；如果内翻截骨術後不能增加關節面積，甚至反而減少面積，手術肯定失敗。
　　２．粗隆間外展截骨術+肌腱切斷術 即ＰａwelsⅡ型手術。适用於髋臼外側負重區沒有三角形軟骨下硬化區的病例和有中央型脫位者，它可以增加關節的負重面積，減少負荷量。必須同時作髋外展、内收與髂腰肌腱切斷術（圖９６-１２）。
　　3.術前的Ｘ線檢查與手術計劃 術前應攝以股骨頭爲中心的前後位片，下肢取内旋位、中立位，充分外展與内收位各一張。外展位時關節面一緻時可選用内翻截骨術；内收位時關節面一緻，可考慮外翻截骨術。必須做到關節面一緻，髋臼邊緣的關節間隙有些張開。有些病例不論外展或内收動作都不能使股骨頭再進入髋臼，這些病例不論作内翻截骨術或外翻截骨術都不能加大關節負重面，截骨注定要失敗，必須另想他法。
　　有關截骨術後的結果因爲選用了不同的截骨術，很難作出結論。效果的好壞與病例的選擇得當與否有關。年齡輕，病變屬於較早期，體重适中，幹辦公室工作，Ｘ線片爲髋臼發育不良，關節間隙狹窄程度并未超過原來厚度的一半，這樣病例，作内翻截骨術後自然會有好的結果。據長期随訪結果，約１／３病例術後效果優良，１／３病例尚可，另１／３以後必須做髋關節置換術。随訪時間愈長，優良率會逐漸減少。
　　髋臼發育不良所緻的早期骨關節炎可以作骨盆截骨術。Ｓａlter髂骨截骨術還可以施行於５０歲以下，由於改變了髋臼的方向及負重面，９６％可以不痛，７８％功能改善，８８％關節炎停止發展。Ｃhiari髂骨内移截骨術也可用於成年人。特别适用髋臼外側方發育不良，還可與股骨粗隆間截骨術同時操作。據報告，聯合手術後Ｘ線表現有改善或停止發展的，可達８０％。屬於骨盆截骨術的還有髋臼旋轉截骨術等方法。
　　膝關節骨關節炎
　　膝關節骨關節炎多見女性，肥胖所緻超重負荷是緻病主要原因。疼痛和關節腫脹是主要的臨床表現，有時活動關節還可感覺到磨擦音。以内側間隔最爲明顯，因而可有膝内翻畸形，并訴膝内側疼痛；膝外翻畸形少見。髌股關節亦可有類似變化。
　　保守治療方法同髋關節骨關節炎，關節腔内注射皮質醇激素對控制滲出減輕疼痛有好處。年齡超過６０歲，病變較重者可考慮膝關節置換術，可參閱有關章節。年輕者可考慮作胫骨高位截骨術以改變下肢負重力線，适用於有内翻畸形者。也可以在關節鏡下作關節清創術，或直視下清理術，可以改善症狀。有屈曲攣縮者宜作股骨髁上截骨術。
　　全身性骨關節炎
　　這個名稱系指至少有三個關節發病，通常發生在指間關節。有兩種類型：一種爲結節型，主要表現爲手指的遠端指間關節有Ｈｅｂｅrdｅｎ結節形成，多見於老年婦女，且有明顯的家族遺傳傾向；另一種爲非結節型，主要發生在近端指間關節，多見於男性，有時血沉輕度增快，往往有過暫時多關節炎病史。有可能兩種類型是不同的疾病。
　　治療以保守療法爲主，指間關節有囊腫形成突出於皮下者可手術切除。