老年骨性關節炎的防治

　　什麽是骨性關節炎?

　　你也許會經常看到有些老年人走路步态蹒跚、上下樓時膝關節疼痛難忍，甚至出現“O”形腿。實際上這都是骨性關節炎在作怪。骨性關節炎，俗稱“長骨刺”、“骨質增生”，是由多種原因造成的關節軟骨完整性受損而引起有關症狀和體征的一組疾病。雖然表現在“長骨刺”，但是根本原因是關節軟骨受破壞，軟骨細胞不能合成正常的透明質酸以及聚氨基葡萄糖産生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網狀結構上逸出，導緻軟骨基質軟化并失去彈性，喪失強度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成。從而産生疼痛和運動障礙，嚴重導緻患肢病殘。總之，骨性關節炎雖然從關節軟骨起病，但影響整個關節結構，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關節囊及關節外肌肉，最終因關節軟骨全部脫失而導緻關節畸形和功能喪失。

　　爲什麽要特别重視骨性關節炎?

　　骨性關節炎是世界上最常見的關節病，随年齡增大，患病率迅速上升;大于65歲人群中50%以上有骨性關節炎的X線片證據，但是有25%會有症狀。75歲以上人群80%會出現症狀。在美國50歲以上男性中，骨性關節炎是僅次于缺血性心髒病導緻工作能力喪失的第二位原因，可使勞動力喪失達53%。骨性關節炎是老年人疼痛和緻殘的主要原因。

　　世界衛生組織(WHO)統計，骨性關節炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。在我國，老年人口約在1億以上，約有8000萬人口會有骨性關節炎的X線表現，約有4000萬人有症狀。北京的一項調查顯示，60歲以上的人群中，有症狀的男性骨關節炎者占5.6%，而女性占15%，而X線片上發現有骨關節炎者男性占21.5%，女性占42.8%。發達國家老年人占25%，随着人口的老齡化，我國也進入了老齡化國家，這種疾病會不斷地增加。治療這種疾病還将會耗費巨大的醫療保健資源。況且各國政府和媒體對此重視不夠，在我國也存在這個問題，在我國普遍存在對骨性關節炎的普及教育不夠，病人對骨性關節炎的危害性認識不足，對手術治療也有顧慮，醫生對手術不夠了解，對手術技術操作不夠熟練。

　　因此在1998年4月，在WHO支持下，于瑞典隆德大學舉辦了由70多名骨科、風濕科、骨質疏松、創傷學及理療與康複專家參加的研讨會，會上Lars Lidgren提出将2000-2010年定爲骨與關節的十年。1999年11月聯合國秘書長安南簽署正式支持文件。2000年1月13-15日，WHO在日内瓦正式在全球啓動此項活動，750個醫療機構簽署文件，37個國家政府支持骨關節十年活動。世界衛生組織确定通過十年的努力，将骨性關節炎的預期發病率降低 25%。2001年 4月，我國成立了衛生部關節炎防治教育計劃基金，從衛生行政部門開始重視此疾病。每年的10月12日還是世界骨關節炎日，其目的也是提醒人們重視對骨性關節炎的防治。因此對骨性關節炎的預防和治療是一項全社會都需要重視的工作。

　　骨性關節炎的發病有哪些特點?

　　一就是老年人發病率高：該病的發病率與年齡密切相關，前面已經談及。

　　其次是女性患者多，特别是在絕經後：在45～55歲的人群中，**發病頻率相當，而到55歲以後則女性患者明顯居多，總體上說女性患骨性關節炎的幾率是男性的兩倍。

　　再次是肥胖：流行病學研究發現，肥胖對膝關節骨性關節炎的發生有一定的影響。除肥胖而引起的機械性因素外，還與肥胖的全身代謝因素有關。膝關節承受的應力及方向取決于肢體的力線、體形、肌肉力量及其相互作用。肥胖女性膝關節骨性關節炎的發病率是正常體重女性的4倍。肥胖對膝關節骨性關節炎發生機制的影響是複雜的，目前尚不完全清楚。此外，肥胖時脂肪的分布與骨性關節炎的發生有相關性，即腰部脂肪多的病人易患髋、膝關節骨性關節炎，而髋部、大腿的脂肪卻很少引起骨關節炎。

　　種族因素也會骨性關節炎的發病，西方人髋關節骨性關節炎的發生率高，而東方人膝關節骨性關節炎的發生率高。

　　一些特殊職業人員易患骨性關節炎：如礦工、采棉花者、重體力勞動者、職業運動員或舞蹈演員等，主要是由于關節軟骨長期受高強度的應力磨損或受傷引起。

　　關節損傷也是引起骨性關節炎的一個重要因素：如關節周圍的韌帶損傷引起關節不穩、半月闆損傷或關節内骨折等。我國著名速滑世界冠軍葉喬波二十多歲膝關節就因爲反複受傷引起創傷性關節炎做了手術，取出相當多的軟骨碎片和遊離體，肌肉力量減弱。

　　此外基因改變、關節軟骨營養障礙、代謝異常、神經性異常及關節的生物力學環境改變等均可引發骨性關節炎。如穿尖跟或寬跟的高跟鞋，走路時增加了膝關節平常所承受的應力，并且改變了膝關節的受力點，也容易引起骨性關節炎。

　　骨性關節炎有哪些症狀?

　　全身關節都可有骨關節炎，表現出相應關節的疼痛、腫脹、摩擦音、變形和活動受限。但是膝關節骨性關節炎的發病率最高。約41%的骨關節炎患者爲膝關節骨關節炎。這是因爲膝關節爲負重大、活動多、易受外傷、勞累和風寒刺激的關節。髋關節骨關節炎占19%。骨性關節炎關節疼痛的特點多爲活動過多時出現，休息後可減輕。膝關節骨性關節炎還造成患肢下蹲、上下樓梯等障礙，嚴重時會産生内翻及屈曲攣縮畸形，最後出現關節病殘。

　　骨性關節炎可以預防嗎?

　　雖然目前尚不能完全預防骨性關節炎不發生，但是通過一些措施，可以減少或延緩骨性關節炎的發生。這些措施包括減輕體重，盡量不穿高跟鞋，保護關節不要受到損傷，如避免關節受到反複的沖擊力或扭力，盡量減少做頻繁登高運動、如果有半月闆損傷應及時通過關節鏡進行修補或縫合，如果有關節韌帶損傷要及時治療，關節内骨折要手術解剖複位。如果關節周圍有畸形要及時手術矯型。另外注意服用Vit A、Vit C、Vit E及補足Vit D等對骨性關節炎也有一定的預防作用。

　　骨性關節炎能治療好嗎?

　　5項對患者最少13年的随訪研究顯示，骨性關節炎患肢的臨床症狀和X線片改變可以保持不便、進展或自發的改善。39%的患者在10年中有X線片進一步發展的證據。有10%的患者可以暫時自愈，但是還會進展。目前醫學沒有能力使骨性關節炎的病程逆轉，而大部分患者的病情會不斷地發展、惡化。因此絕大部分患者均需要進行治療。而治療的基本目的是緩解症狀、改善功能、延緩進程及矯正畸形、改善患者的生活質量。因此保守治療無法完全治愈骨性關節炎，但是可以緩解症狀，延緩進程。而隻有到了晚期，采用人工關節置換手術才是徹底解決骨性關節炎的根本方法。

　　得了骨性關節炎是鍛煉好還是不鍛煉好?

　　對骨關節炎患者的鍛煉要一分爲二，正确的适當的鍛煉，可以預防、延緩和減慢骨性關節炎的進程。有益的鍛煉包括：遊泳、散步、騎腳踏車、仰卧直腿擡高或抗阻力訓練及不負重位關節的屈伸活動。

　　而不正确的過度鍛煉可加重骨性關節炎。有害的運動是增加關節扭力或關節面負荷過大的訓練：如爬山、爬樓梯或下蹲起立等活動。

　　不吃藥能治療骨性關節炎嗎?

　　對于非常早期、症狀非常輕的骨性關節炎患者，可以不用藥物治療，可以考慮單獨采用物理方法治療。

　　物理方法包括：對患者的教育、減輕體重、調整運動方式、按照正确的方法進行運動、做增強肌肉力量的鍛煉、使用減輕體重、使用輔助措施：如助行器及拐杖等，還可以穿可以吸收沖擊力的鞋子、使用内低外高的鞋墊和使用膝關節内側支具等。

　　治療骨性關節炎的口服藥物有哪些?

　　從上世紀90年代以來，國際上開始重視對骨性關節炎治療的研究，并将治療藥物分爲改善症狀和改變病情的兩類藥物。對早期或中期的骨性關節炎患者，與其他方法相比，藥物治療具有舉手可得、簡便易行、療效可靠及易于維持的優點，值得我國在尚未普遍重視的這一領域加以推廣。

　　藥物治療包括以下幾種：

　　抗炎止痛藥：國外首選對乙酰氨基酚，該藥物止痛效果好，不良反應少，費用低。通常1日總量不超過3g，但長期大劑量使用有引起肝或腎損傷的報告。如果此類藥物止痛效果不明顯或伴有膝關節積液，宜選用其他藥物。

　　非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用，是治療骨性關節炎最常用的藥物。

　　但是其中有的阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，對關節軟骨基質蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨性關節炎，不宜選用，至少不應長期使用。

　　另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，對軟骨基質蛋白聚糖的合成無不良影響，甚至有促進合成作用，适于選用。而且，作爲選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有與特異性COX-2抑制劑相當的胃腸安全性，且對心血管和腎的不良影響少。

　　美國風濕病學會2000年公布的髋和膝骨性關節炎治療指南中，列入了特異性COX-2制劑塞來昔布和羅非昔布。它們的療效與對照藥萘普生、布洛芬及雙氯芬酸相當，但潰瘍發生率則明顯低于對照藥。昔布類藥物和對照藥一樣，也可引起腎毒性。昔布類藥物誘發腎損傷的最大危險是那些原有腎病變、心衰、肝功能不全、高血壓、服利尿劑或血管緊張素轉換酶抑制劑的患者以及老年患者等。

　　全球3000多萬患者應用NSAIDs藥。NSAIDs藥在OA的保守治療中必不可缺，但是有較嚴重的并發症(胃腸道損傷如穿孔、潰瘍或出血等)，在美國由長期服用NSAIDs藥引起的死亡數量與由于AIDS病引起的死亡人數相當。與NSAIDs藥相關的胃腸損害的危險因素包括：65歲以上、有潰瘍史、大量使用多種NSAIDs藥、伴用皮質激素、持續用藥3月以上、類風濕性關節炎患者、女性、吸煙及嗜酒等。

　　類：對中度至嚴重的膝骨性關節炎患者，以上藥物治療仍不能解除疼痛時，國外學者主張将類藥物作爲最後選擇。經常選用的這類藥物有和。有一定的效果，但是，該類藥物的不良反應如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗，以及有一定的耐受性和潛在的依賴性都值得重視。

　　氨基葡萄糖：抗炎藥隻能解除或減輕骨性關節炎的症狀，不能改變其病變發展。爲此，多年來人們都在探索控制骨性關節炎發展的改變病情的藥物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延緩膝骨性關節炎發展的作用，被認爲是第一個改變骨性關節炎病情的藥物或慢作用藥，體外實驗也證實其對軟骨代謝有良好作用，也稱其爲軟骨保護劑。長期使用氨基葡萄糖治療可阻止膝關節骨性關節炎的發展。

　　在美國，氨基葡萄糖是營養品，在超市即可購得。在歐洲及其他地區，它是處方藥。近幾年，它在我國逐漸受到臨床醫師和患者的重視。如能把握時機，在骨性關節炎早期開始并堅持較長期的治療，可能會有教好的效果。

　　雙醋瑞因：該藥可以抑制金屬蛋白酶的活性及穩定溶酶體膜而發揮抗炎及對關節軟骨的保護作用，從而改善骨性關節炎的病程。試驗證明能明顯改善患者症狀，且其不良反應僅爲短暫腹瀉。

　　關節腔内注射藥物能治療骨性關節炎嗎?

　　可以在關節腔注射的藥物主要爲兩種，一種是激素類藥物，另一類是透明透明質酸制劑。

　　激素類藥物：有些醫生目前仍在采用關節腔内注射激素類藥物治療骨性關節炎。雖然它可以暫時減輕疼痛，然而多次關節腔内注射激素類藥物可使關節退變，導緻“皮質關節病”。激素還會抑制正常關節軟骨的基質合成，還會增加感染的可能性。因此隻有對有關節滲出，并且疼痛劇烈的患者，可以注射一次激素類藥物。

　　透明透明質酸制劑：關節腔中滑液的高粘性對關節運動可提供幾乎無摩擦的表面，因而對正常關節功能十分有利。骨性關節炎時，透明質酸被破壞，滑液粘性降低，潤滑作用消失及關節表面的光滑運動喪失，從而導緻關節進一步破壞。關節腔内大分子量透明質酸補充治療有利于緩解關節疼痛，增加活動度，消除滑膜炎症及延緩疾病進展。這類藥物主要用于膝關節骨性關節炎，适于對常規治療療效不佳，或不能耐受止痛劑或非類抗炎藥治療者。

　　透明質酸制劑是從雞冠提取并純化，故對雞或雞蛋過敏者禁用。國産制劑玻璃酸鈉注射液每周1次，關節腔注射，連續5周爲1療程。進口制劑如透明質酸鈉，每周1次，連續3次爲1療程。

　　對骨性關節炎的治療要着眼于早診斷、早治療及長療程。即應在患者出現症狀，而關節軟骨尚未發生明顯病變，關節間隙尚未變窄及骨贅尚未達到顯而易見的程度，即開始預防和綜合性治療，并長期随訪。

　　在上述的藥物中，維生素和氨基葡萄糖可作爲基本而長期使用的藥物。雙醋瑞因可在治療初期與氨基葡萄糖并用或單用。抗炎止痛藥可根據患者關節疼痛或腫脹等表現而随時短期應用。透明質酸補充治療具有良好的改善症狀、改進功能和提高生活質量的作用，對于有适應證及有條件的患者應推廣應用。

　　藥物治療可以治愈骨性關節炎嗎?

　　雖然有以上的許多種藥物可以治療骨性關節炎，但是目前尚無一種藥物可以使骨性關節炎的病程逆轉和停止。藥物治療隻能在一段時間内減輕症狀。因此許多患者最後發展到中晚期，就不得不需要接受手術治療。

　　有哪些手術可以治療骨性關節炎?

　　治療骨性關節炎常見的手術有關節鏡清理術、胫骨高位截骨術、關節融合術以及人工關節置換術。

　　關節鏡清理術：關節鏡清理術的效用在于切除或修整引起關節機械性障礙的軟骨碎片、半月闆碎片以及骨贅，并通過術中大劑量關節灌洗，清除緻滑膜炎的炎性因子。關節鏡清理術通過消除機械性障礙因素及緻炎因素而減輕症狀。對退變的軟骨和半月闆進行刨削并不能使其修複，因此手術目的不是希望有新的軟骨再生(相反可能會加速退變)。而隻是爲了緩解症狀，它不會改變骨性關節炎的病理改變和進程。對已經有的關節軟骨損傷或軟骨代謝異常造成的軟骨功能障礙不會産生任何作用。關節鏡清理術對症狀發生的相對急性期可能取得較好的結果，對慢性進行性變化的患者和已經達晚期的骨性關節炎患者，在關節鏡手術後可能會有短期改善。

　　胫骨高位截骨術：下肢力線是股骨頭中心經膝關節到踝關節中心的連線，正常情況下下肢力線通過膝關節中心，身體的負荷均勻地分布在内外側膝關節面上。膝骨性關節炎病人可以發生膝内翻，内側關節面負荷增加使之産生關節軟骨的喪失和軟骨下骨的硬化。胫骨高位截骨後，糾正了異常的生物力學軸線，從而改變異常的胫骨平台負重面，改變關節負荷，達到骨内壓的降低，促進新的關節面形成，減輕疼痛和達到緩解疾病的目的。

　　但是胫骨高位截骨的條件是單間室病變，關節無明顯不穩定，屈曲至少90度，無明顯屈曲攣縮者。而臨床上單純單間室的病變比較少，尤其是對老年人。況且已經有軟骨破壞者，即使改變力線後，也解決不了軟骨破壞的問題。所以這種方法也不是根本解決問題的方法。 另外對晚期的老年患者采用這種方法後不但解決不了問題，而且還會對以後進行人工關節置換造成困難和增加下次手術的感染機會。

　　人工關節置換術：從以上的各項治療可以看出，任何治療僅暫時減輕症狀，而最有效的治療方法是人工關節置換術。

　　人工關節是矯形外科領域在二十世紀取得的最重要的進展之一，它使過去隻能依賴拐杖行走，甚至隻能截肢的患者，能夠象正常人一樣行走，大大改善了生活質量。使一些晚期關節嚴重破壞的骨性關節炎患者有了希望，部分長期卧床病人，通過手術，重新獲得了站立和行走功能，部分或完全恢複了生活自理能力。它作爲一種成熟的治療方法現已在國内外廣泛應用，目前，人工關節置換術已成爲治療關節嚴重病變的主要手段之一，被譽爲20世紀骨科發展史中重要裏程碑之一。

　　目前全世界每年約有100萬例全髋關節置換術。美國每年有12萬例的全膝關節置換手術。而在我國13億人口中，每年有不到1萬例的全膝關節置換術。造成這種差别的原因除了經濟條件外，主要爲普及教育不夠，廣大患者不了解做人工關節置換有什麽好處、許多基層醫院的醫生尚也未認識和掌握此項技術。随着社會經濟文化衛生的發展、人們觀念的改變，人工關節置換術将會更普遍開展，使更多骨性關節炎患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活質量。

　　關節置換術後，疼痛會明顯減輕，功能會明顯改善。現在，在人工關節置換術後10-15年随訪時，有90%左右的人工關節還在使用。因此人工關節的使用壽命已經有了很大的提高。并且在人工關節松動後還可以進行置換。

　　綜上所述，對早期的骨性關節炎可以采用各種藥物治療，它們可以在一段時間内減輕症狀。但是由于目前尚無有效控制骨性關節炎發展的措施，骨性關節炎會不斷地發展、惡化。發展到晚期唯一有效的治療方法是人工關節置換術。目前人工關節置換術是一種非常成熟的手術，它可使骨性關節炎晚期患者解除痛苦，改善功能，提高晚年生活質量。

　　301醫院骨科是我國最早開展人工關節置換手術的單位，早在70年代初即在國内首先開始了人工關節的設計及實驗研究，并成功地應用于臨床。由盧世璧院士設計及研制的第一代國産人工關節治療了大量患者，并在全國上百家醫院推廣應用，填補了國内的空白，爲我國的骨科事業做出了極大貢獻，獲得了良好的社會效益;301骨科也是國内最早引進進口人工關節的單位，并與德國、美國、荷蘭、意大利等國家的專家廣泛合作，在這一領域的發展與國際上的研究基本同步。到目前爲止骨科已累計完成各種人工關節置換手術3000餘例，優良率達95%以上，最長随訪病例達30年之久，質和量均具國内領先水平，曆屆中華骨科學會人工關節學組組長均出自301醫院骨科。

　　在人工關節的基礎與臨床研究方面，我科一直居于國内先進水平。目前由王岩教授研制并設計的第二代國産人工關節(國家"863"重點支持項目)已通過ISO9000驗證，并獲得了生産許可證，廣泛應用于臨床。這種新型國産JHB型人工髋關節系統是參考國人身材特點及90年代末期國際最新人工關節設計理念，該産品的研制成功，必将緩解目前價錢昂貴的進口關節充斥市場的局面，大大降低關節置換的費用。我們對雙側髋關節或膝關節都需要置換的患者，可進行雙側關節同時置換，目前已經完成300餘例，這也是國内目前爲止所報道的最大宗病例;它不但可以爲患者節約一次手術的費用，而且還可以使患者少遭受一次痛苦，對患者的術後鍛煉也非常有利。301醫院還完成了國内外首例同期置換四個大關節―― 雙髋和雙膝關節，手術圓滿成功。301醫院骨科在人工關節方面的另一大特長是人工關節置換術後松動或失敗後的人工關節翻修術(再置換術)，翻修病例達300餘例，還采用自行研制的特制三翼型髋臼進行翻修術180餘例，獲得滿意療效。還在國内最早開展了打壓植骨技術，解決了翻修時的骨缺損重建問題，病例已經達到60餘例。