骨性關節炎規範化治療原則

　　編者按 骨性關節炎（ＯＡ）也稱骨關節病或退行性骨關節病，是以關節軟骨進行性損害爲特征的慢性關節紊亂綜合征。ＯＡ是一種最常見的關節疾患，也是影響老年人生活質量的最常見病因之一。

　　雖然ＯＡ是最常見的骨科疾患，但在其治療方面仍存在一些誤區，部分臨床醫生對ＯＡ規範化治療概念了解不夠深入。本版特邀請北京大學第三醫院骨科田華教授就骨性關節炎的規範化治療原則進行全面論述。

　　骨性關節炎（ＯＡ）的發病以女性多見，約占全部患者的７４％左右。早期很多患者可以沒有任何症狀，但随着疾病的進展，可出現疼痛、關節僵硬以及關節活動受限等，最常受累的部位包括膝關節、髋關節以及脊柱等負重關節。ＯＡ的病理變化包括軟骨退變、軟骨下骨硬化及囊性變形成、關節邊緣骨質增生以及滑膜慢性炎症等。

　　由于ＯＡ是一種退變性疾患，因此，到目前爲止沒有治愈的方法。臨床上現行的各種治療方法的最終目的不是治愈ＯＡ，而是消除或減輕疼痛等症狀，改善關節功能，提高生活質量，同時盡量減少治療所帶來的不良反應。

　　所謂ＯＡ的規範性治療是指：臨床醫生面對不同的就診患者，能根據患者疼痛的程度、發病的部位、患病時間的長短以及疼痛持續的時間等的不同，因人而異，制定系統的治療計劃，正确選擇非藥物性治療（包括物理治療、患者的疾病知識教育等）、藥物治療（何種類型的藥物治療）以及手術治療等方法。本文主要以下肢負重關節——膝、髋關節爲主，介紹ＯＡ的規範性治療原則。

    非藥物性保守治療

　　非藥物性保守治療是ＯＡ最基礎的治療方式。其他治療方式包括藥物治療及手術治療等，均應在此基礎上進行。對于初次就診但症狀不重的ＯＡ患者而言，這應該是臨床醫生首先推薦的治療方式。治療方式具體包括：

　　１．患者疾病知識教育 對患者本人以及家屬進行ＯＡ的知識教育是ＯＡ處理過程中非常重要的一個環節。國外的一項大型臨床試驗發現，通過良好的疾病知識教育，使患者對ＯＡ的發病原因、病理變化以及轉歸等有清醒的認識，這樣不僅使患者消除了緊張情緒，主觀感覺疼痛減輕，減少了到醫院就診的次數，而且日常活動量增加，明顯提高了生活質量。

　　２．物理治療 在對患者進行正确的疾病知識教育後，配合适當的有氧鍛煉及肌肉力量練習不僅能減輕患者的疼痛，而且能減少止痛藥物的用量，從而提高了臨床治療效果。對于膝關節ＯＡ患者而言，股四頭肌的力量尤爲重要。以往我們通常認爲，ＯＡ患者的股四頭肌無力是因爲關節疼痛而導緻的廢用性萎縮，但最近的研究發現，一些具有放射學ＯＡ的表現但沒有疼痛等臨床症狀的人群依然表現有股四頭肌的無力。因此，股四頭肌無力導緻的關節不穩定可能是導緻ＯＡ發病的原因，而不僅僅是發病後疼痛引起的結果。

　　３．減肥 對于體重過重的患者而言，減肥是行之有效緩解症狀的治療方式。通過減肥可以降低關節的負荷，從而減少關節的進一步磨損。最近的研究發現，單純節食減肥的效果沒有通過鍛煉在降低體重的同時增加肌肉力量的效果爲好。

    藥物治療

　　對于經過單純的非藥物性保守治療沒有明顯效果的ＯＡ患者，則可采用相關的藥物治療，包括口服藥物、外用藥物以及關節内用藥等。鎮痛藥物的應用應遵循美國類風濕學會推薦的三階梯用藥原則。

　　１．對于輕度至中度疼痛的ＯＡ患者來說，對乙酰氨基酚被美國類風濕學會推薦爲首選用藥（一線藥物）。對乙酰氨基酚的鎮痛效果與普通非類抗炎藥相比沒有明顯區别，但其價格便宜、副作用小。

　　對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應謹慎使用對乙酰氨基酚。爲避免引起肝髒毒性反應，其每天最大用量不應超過４克。對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發林的半衰期，因此，當二者同時應用時應監測凝血酶原時間。對乙酰氨基酚對腎髒的影響小，美國腎髒學會将其列爲腎功能不全患者首選的止痛用藥。

　　２．對于中度至重度疼痛的ＯＡ患者，首先推薦使用非類抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）。臨床常用的包括非特異性ＣＯＸ抑制劑（雙氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、傾向性ＣＯＸ－２抑制劑（萘丁美酮、美洛昔康等）以及特異性ＣＯＸ－２抑制劑（昔布類）。由于ＮＳＡＩＤｓ藥物具有導緻胃腸道出血和增加腎髒毒性的危險性，在應用時應謹慎。特異性ＣＯＸ－２抑制劑由于主要作用于ＣＯＸ－２，而不作用于ＣＯＸ－１，所以胃腸道安全性較好；萘丁美酮、美洛昔康對ＣＯＸ－２作用較強，而對ＣＯＸ－１作用較弱，所以也具有較好的胃腸道安全性。同樣，腎髒安全性也值得關注。ＮＳＡＩＤｓ藥物的腎髒毒性主要是可抑制腎髒前列腺素，影響其對腎髒有效血流量的調節。萘丁美酮在進入腎髒前被轉化成非活性代謝産物，因此，對腎髒功能影響較小。在選藥過程中，醫生應根據藥物特性和患者情況綜合考慮，個體化用藥。

　　服用ＮＳＡＩＤｓ藥物導緻上消化道出血的危險因素包括：年齡大于６５歲、有上消化道潰瘍史或上消化道出血史、同時服用糖皮質激素和抗凝藥、長期吸煙或者飲酒等。無論在任何時候，都不能同時應用兩種不同的ＮＳＡＩＤｓ藥物，因爲這類藥的不良反應具有協同作用，且合用鎮痛效果沒有明顯增加。ＮＳＡＩＤｓ藥物用量應該從小劑量開始，隻有在療效不佳時才可以增加劑量至抗炎的水平。

　　當ＯＡ患者具有中度至重度的疼痛并且關節具有炎症（關節積液等）表現時，醫生可以考慮在爲患者進行關節内穿刺抽液的同時，給予關節内注射糖皮質激素。這種方法可以單獨應用，也可以與口服對乙酰氨基酚、ＮＳＡＩＤｓ聯合應用。隻要嚴格執行無菌操作，關節穿刺的感染率是很低的。

　　３．對于劇烈疼痛的ＯＡ患者，如果經過上述治療後症狀沒有明顯緩解，或者不适合應用ＮＳＡＩＤｓ藥物時，則可以應用類藥物止痛。最近的研究發現，與對乙酰氨基酚聯合應用的鎮痛效果比單用時有明顯提高。類鎮痛藥物的主要不良反應是惡心、嘔吐、眩暈、便秘等。

　　另外，醫生應該根據患者的具體情況，如患病部位、疼痛的嚴重程度、伴随疾患等，考慮選用其他的治療方式。１　 對于輕至中度疼痛而又不希望口服藥物的膝關節ＯＡ患者，可以考慮采用外用藥如雙氯芬酸鈉或者中醫傳統的膏藥進行治療。（２）對于具有發生上消化道出血等并發症的高危患者而言，應考慮選擇胃腸道安全性高的藥物。對于有高血壓、充血性心力衰竭以及腎髒功能不全的患者應慎用ＣＯＸ－２抑制劑；也可采取ＮＳＡＩＤｓ藥物與一種胃黏膜保護劑或者質子泵抑制劑聯合應用以降低胃腸道出血危險。（３）對于通過物理治療和對乙酰氨基酚治療效果不明顯的患者，或者不适合應用ＮＳＡＩＤｓ及應用後效果不佳者，也可以采用關節内注射透明質酸鈉的方法進行治療。在緩解疼痛方面，透明質酸鈉與口服ＮＳＡＩＤｓ藥物沒有明顯區别，但發揮作用的時間較晚。其不良反應包括注射部位輕到中度的紅腫疼痛，個别患者可出現關節疼痛、腫脹加重。（４）對于就診時已經開始應用ＮＳＡＩＤｓ藥物的ＯＡ患者，如果沒有經過系統的非藥物性保守治療（如物理治療、肌肉力量練習、有氧訓練等），則應該囑咐患者在繼續服用藥物的同時開始進行肌肉力量練習等物理治療，這樣有可能會減少藥物的用量。如果患者的症狀已經完全緩解，則可以停用藥物改爲單純的物理治療。

　　４．其他治療方面的臨床及研究近況：氨基多糖、硫酸軟骨素等對于膝關節ＯＡ的治療價值仍在進一步的研究之中，雖然初期的效果令人滿意，但尚缺乏長期的随訪結果。

    手術治療

　　對于經過上述正規的非手術治療後療效不佳，患者存在持續性關節疼痛而嚴重影響日常生活質量的，可以考慮行外科手術治療。就下肢膝、髋關節ＯＡ而言，最常用的手術治療方式包括關節鏡下清理術、胫骨高位截骨術、全髋／全膝關節置換術等。

　　１．關節鏡清理術适用于年齡相對輕、關節退變不重而經保守治療效果欠佳或者因爲藥物的不良反應等而無法堅持藥物治療的患者。手術創傷小、恢複快，手術效果與關節的退變程度以及患者的年齡等有關。退變越重、年齡越大則療效越差。應該注意的是，關節清理術隻是一姑息性手術而非根治性手術。

　　２．胫骨高位截骨術适用于膝關節單純内單側室的骨性關節炎，而外側間室仍相對正常的相對年輕的ＯＡ患者。手術的目的是将下肢的負重力線由患側間室轉移到相對正常的間室，但對于年齡大于６０歲、關節有屈曲畸形以及關節内外翻角度過大的患者均不适用。

　　３．人工關節置換術治療骨性關節炎在過去的２０年中取得了突飛猛進的進步。現在無論是材料學、假體設計、制作工藝還是手術技術均已達到了相當成熟的階段。對于持續性嚴重疼痛、放射學有明顯的退變、年齡在６０歲以上的ＯＡ患者，均可以考慮行關節置換術。并且随着手術效果的不斷提高，患者的年齡可以适當放寬。人工關節置換的手術效果與手術時機、手術醫生的經驗、醫院的整體條件、患者術前的身體狀況、圍手術期的處理以及術後康複訓練都有直接的關系。

　　總之，骨性關節炎是一種常見的退行性關節疾病，臨床醫生應該能夠根據患者的具體情況，提出針對性的個性化治療方案。