揭開股骨頭壞死的面紗
http://zhuanti.# 2009-04-02 13:51:24
關鍵詞：股骨頭壞死常識
髋關節是人體最重要的關節，受到外傷和患病的機會較高。骨科病人中有近1/4的患者與髋關節疾病有關。近年來，由于創傷的增多和臨床激素的使用增多，髋關節疾病的發病情況明顯增多。
疼痛或酸脹是髋關節病變最早表現出的臨床症狀。此外，關節活動的受限也是疾病的主要表現。當你下蹲時，如果髋關節疼痛會加重，就說明可能存在髋關節病變。髋關節疾病預防很難，因此面對疼痛，應該盡早前往專科就診，請醫生幫助診斷、鑒别。
認識髋關節疼痛
髋關節俗稱胯關節，它位于雙腿與身體的連接處。如果走路時我們将雙手插在褲子兩側的口袋裏，可以清晰地觸摸到因行走而活動的關節，這就是髋關節。它由兩部分組成，球形的股骨頭和凹形的髋臼。股骨頭下方是短斜形的股骨頸連接着下面豎直向下的股骨幹，髋臼上面是不規則形狀的髋骨（即俗稱的胯骨）。髋關節位置很深，周圍包裹着很多強壯的肌肉，使得它既堅固又靈活，将身體的重量傳達到兩腿，有重要的負重和活動的功能。
髋關節疼痛可能會有哪些原因引起呢？一般認爲髋關節結構正常的人，引起髋關節疼痛的原因大緻分爲髋關節炎性病變和股骨頭本身的病變，這種病變又往往可能同時存在。
髋關節炎性病變又可分爲有細菌感染引起的病變和無細菌引起的無菌性炎症。有細菌感染的髋關節炎可爲結核杆菌引起也可是其他細菌引起的化膿性關節炎，關節軟骨必然被破壞，預後往往不好。無菌性炎症最常見的是“滑膜炎”，這類炎症可能是關節受到創傷或撞擊引起，一般是一過性的，休息一段時間就可自己恢複，問題不大。還有一類無菌性炎症是風濕因子、類風濕因子或股骨頭壞死繼發的滑膜炎，這一類滑膜炎可能預後比較嚴重。
還有一類病患，由于自身髋關節結構異常，可出現髋關節疼痛。這類病者可能有髋關節特殊病史，如髋關節結構發育異常或曾經有髋關節脫位病史等，常常會偶發關節疼痛，一般情況通過休息和服用一些消炎鎮痛藥即可好轉，問題不大。如果關節疼痛，經過服藥和休息仍不能改善，應咨詢有關醫生，以評估進一步的治療方法。
第三種是股骨頭壞死，也是髋關節疾病譜中最常見、危害最大的一類疾病。目前每年大約有超過20萬人患病。由于報紙和廣告常提及此病，當患者髋關節疼痛時，由于懼怕此病，常常引起本人及家屬的恐慌。不過，股骨頭壞死引起的首要症狀是髋關節疼痛。
治療髋關節疼痛
髋關節疼痛，一旦病因被确診，應該根據不同的疾病進行必要的治療。
對于“滑膜炎”，如果查不到特殊的病因，一般都可自愈，發作時服用消炎鎮通藥即可；對于因細菌所緻的滑膜炎，應盡早治療。感染性關節炎如果病變發現早，尚有一定機會得到一定的控制，但一旦進入髋關節軟骨破壞期，其最終的結果是髋關節僵硬，喪失關節功能。[Page] 類風濕性髋關節炎和另一類被稱之爲強直性脊柱炎的病常常引起混淆。強直性脊柱炎從字面上看是脊柱強直性疾病。但它的早期和晚期表現最具特點的變化是髋關節關節間隙變窄，最後表現爲髋關節間隙消失和強直改變。因此很多人把這類病誤認爲是股骨頭壞死。類風濕關節炎也可以引起髋關節的病變，一般來說，由類風濕關節炎引起的髋關節病變常常伴有典型的類風濕關節炎的肢體關節病變，如雙手部小關節變形及其它關節的病變等。對強直性脊柱炎和類風濕性關節炎，早期治療以免疫抑制和抗風濕、抗炎症的方法，目的是爲了控制或延緩病變的進展，但當這類疾病發展到關節強直或嚴重關節狹窄時，可根據患者的痛苦程度做出治療選擇，保守治療爲控制症狀，積極治療則是實行人工關節置換手術。
股骨頭壞死的原因
股骨頭是組成髋關節最重要的結構，股骨頭一旦病變，對髋關節來說都是災難性的。股骨頭除外傷可損害外，股骨頭骨壞死是緻使股骨頭損害的最主要因素。什麽原因會導緻股骨頭壞死呢？股骨頭内在結構除松質骨結構外，還有豐富的血管網以保證股骨頭營養供應。股骨頭血管網可以因各種原因出現主要供支血管的栓塞，如潛水員因潛水壓力過大，可出現股骨頭血管的氣體栓塞，導緻股骨頭壞死；使用大量糖皮質激素的人，由于出現肥大的脂肪細胞也可栓塞股骨頭血管，出現股骨頭壞死等。股骨頭一旦出現壞死，股骨頭内骨結構雖然也有一定自身修複能力，但大部分骨結構不能得到很好的自身修複，這樣股骨頭内骨結構會喪失，使股骨頭不能承載體重，最終會出現股骨頭變形和塌陷，使股骨頭内圓球形關節變爲扁平或凹凸不平，髋關節功能就此逐漸喪失。
目前已經知道能夠最終引起股骨頭血管栓塞的原因非常多，但目前最常見的原因是長期慢性酗酒和大量的使用糖皮質激素。外傷引起股骨頸骨折也是常見的原因之一。所有緻病因素一旦引起股骨頭内血管栓塞，将出現股骨頭内部分區域的缺血和壞死，因此股骨頭壞死又被稱之爲股骨頭缺血性壞死。
股骨頭壞死的迷局
有關股骨頭壞死的治療方法說法很多，使得病人常常處在迷局之中，無法适從。嚴格地講，股骨頭壞死的病人可分爲三類，一類是15歲以下的兒童；一類是55歲以下的青壯年，還有一類是55歲以上的老年人。對不同年齡段的股骨頭壞死，治療方法完全不同。
對15歲以下兒童的股骨頭壞死，我們又稱它爲股骨頭骨骺炎。這類疾病的病因是不清楚的，發病規律和成年人股骨頭壞死完全不同。一旦發現小兒的股骨頭壞死，早期治療最爲重要。對小兒股骨頭壞死，治療的最常用手段是通過石膏和支具固定，爲小兒股骨頭修複創造最佳修複條件。對中晚期小兒股骨頭壞死，可結合支具固定進行一些必要的手術治療。當然，這種情況下即使手術治療，療效也不能達到完全康複的目的，但隻要合理治療，即使出現肢體變短，但由于壞死股骨頭會在一定條件下和髋臼形成新的對應關系，即使X線上顯示樣子不大好看，但使用上不一定會有問題，很多人可使用到中老年後才出現問題。對于藥物治療，目前直接有效的證據還較少。
青壯年股骨頭壞死的治療，要根據病變的輕重也就是分期的情況決定治療。從治療的目标來看，對成年人早期和中期的壞死，應盡量采用所謂“保股骨頭”的方案。這一治療的方案是讓壞死的股骨頭病變得到控制，使股骨頭能夠繼續維持正常的結構不要出現進一步變形和塌陷。[Page] 目前的研究認爲，一旦股骨頭出現壞死，大緻有70%的股骨頭不可避免地出現塌陷，塌陷時間大緻在發病後2-3年内。因此，我們可以認爲保守治療是有效的，但問題是：在保守治療中一旦出現塌陷，保住股骨頭的難度就加大了。從我們的臨床經驗看，争取積極有效的治療方案，對青壯年來說，效果還是比較滿意的。目前的臨床長期随訪結果顯示：早中期股骨頭壞死通過減壓手術大約有一半的患者病變可得到一定的控制，如果采用移植腓骨進行治療，超過70%-90%的患者可得到治愈的效果。根據以上探讨和經驗，我們對青壯年股骨頭壞死病人，積極采用腓骨移植技術進行治療。目前從我們掌握的手術技術看，如果同時雙側股骨頭壞死，一次手術時間大約2.5小時，并且大多不用輸血，因此這種治療的損傷應該是不大的。對于是否可用藥物來進行治療，目前也缺乏有效的證據來證明藥物的療效。
相對于青壯年、老年人患股骨頭壞死治療的策略又有很大不同。對于老年股骨頭壞死要視其病情和髋關節疼痛的輕重來做出判斷。一般來說，如果出現早期壞死，可采用創傷較小的手術方法如減壓等，如果病變已進入中晚期，當未出現嚴重疼痛或服藥不改善疼痛時，可采用藥物保守治療；但當疼痛難以緩解時，應選用人工股骨頭置換手術。
髋關節晚期病變的理想治療
所有髋關節疾病，如果未得到控制發展到髋關節嚴重損壞時，都可采用人工股骨頭（全髋關節）置換術。當然，臨床上常常看到有些病人股骨頭已經嚴重變形，但病患者仍未感到疼痛或疼痛較輕，服藥後就能緩解。實際上這種情況也比較常見。有些患者即便病變較重，損壞的關節可使用很久，因此是否應該選擇手術治療，完全取決于患者的需求。
爲什麽髋關節晚期病變要用金屬人工股骨頭治療呢？因爲髋關節病變的晚期病人往往疼痛難忍，一旦藥物也不能緩解疼痛，傳統的方法是通過手術讓髋關節融合，也就是讓該關節變死關節。這種方式對解決患者疼痛非常有效，但帶來的問題是髋關節一旦功能喪失，大小便和一些正常生理功能變得十分困難，因此很難被病人所接受。人工股骨頭技術的發明，不僅解決了晚期髋關節疼痛問題，而且也能解決髋關節功能問題，是治療髋關節晚期損害最理想的方法。一般來說，成功的人工關節置換能夠接近于正常關節的活動，但由于人工關節存在機械性磨損，爲使關節能有更長時間的使用，我們建議盡量減少活動量，當然正常的旅遊活動應該是沒有問題的。
（作者 張長青 爲上海交大附屬笫六人民醫院骨科、上海市創傷骨科臨床醫學中心常務副主任、教授）
疼痛或酸脹是髋關節病變最早表現出的臨床症狀。此外，關節活動的受限也是疾病的主要表現。當你下蹲時，如果髋關節疼痛會加重，就說明可能存在髋關節病變。髋關節疾病預防很難，因此面對疼痛，應該盡早前往專科就診，請醫生幫助診斷、鑒别。
認識髋關節疼痛
髋關節俗稱胯關節，它位于雙腿與身體的連接處。如果走路時我們将雙手插在褲子兩側的口袋裏，可以清晰地觸摸到因行走而活動的關節，這就是髋關節。它由兩部分組成，球形的股骨頭和凹形的髋臼。股骨頭下方是短斜形的股骨頸連接着下面豎直向下的股骨幹，髋臼上面是不規則形狀的髋骨（即俗稱的胯骨）。髋關節位置很深，周圍包裹着很多強壯的肌肉，使得它既堅固又靈活，将身體的重量傳達到兩腿，有重要的負重和活動的功能。
髋關節疼痛可能會有哪些原因引起呢？一般認爲髋關節結構正常的人，引起髋關節疼痛的原因大緻分爲髋關節炎性病變和股骨頭本身的病變，這種病變又往往可能同時存在。
髋關節炎性病變又可分爲有細菌感染引起的病變和無細菌引起的無菌性炎症。有細菌感染的髋關節炎可爲結核杆菌引起也可是其他細菌引起的化膿性關節炎，關節軟骨必然被破壞，預後往往不好。無菌性炎症最常見的是“滑膜炎”，這類炎症可能是關節受到創傷或撞擊引起，一般是一過性的，休息一段時間就可自己恢複，問題不大。還有一類無菌性炎症是風濕因子、類風濕因子或股骨頭壞死繼發的滑膜炎，這一類滑膜炎可能預後比較嚴重。
還有一類病患，由于自身髋關節結構異常，可出現髋關節疼痛。這類病者可能有髋關節特殊病史，如髋關節結構發育異常或曾經有髋關節脫位病史等，常常會偶發關節疼痛，一般情況通過休息和服用一些消炎鎮痛藥即可好轉，問題不大。如果關節疼痛，經過服藥和休息仍不能改善，應咨詢有關醫生，以評估進一步的治療方法。
第三種是股骨頭壞死，也是髋關節疾病譜中最常見、危害最大的一類疾病。目前每年大約有超過20萬人患病。由于報紙和廣告常提及此病，當患者髋關節疼痛時，由于懼怕此病，常常引起本人及家屬的恐慌。不過，股骨頭壞死引起的首要症狀是髋關節疼痛。
治療髋關節疼痛
髋關節疼痛，一旦病因被确診，應該根據不同的疾病進行必要的治療。
對于“滑膜炎”，如果查不到特殊的病因，一般都可自愈，發作時服用消炎鎮通藥即可；對于因細菌所緻的滑膜炎，應盡早治療。感染性關節炎如果病變發現早，尚有一定機會得到一定的控制，但一旦進入髋關節軟骨破壞期，其最終的結果是髋關節僵硬，喪失關節功能。[Page] 類風濕性髋關節炎和另一類被稱之爲強直性脊柱炎的病常常引起混淆。強直性脊柱炎從字面上看是脊柱強直性疾病。但它的早期和晚期表現最具特點的變化是髋關節關節間隙變窄，最後表現爲髋關節間隙消失和強直改變。因此很多人把這類病誤認爲是股骨頭壞死。類風濕關節炎也可以引起髋關節的病變，一般來說，由類風濕關節炎引起的髋關節病變常常伴有典型的類風濕關節炎的肢體關節病變，如雙手部小關節變形及其它關節的病變等。對強直性脊柱炎和類風濕性關節炎，早期治療以免疫抑制和抗風濕、抗炎症的方法，目的是爲了控制或延緩病變的進展，但當這類疾病發展到關節強直或嚴重關節狹窄時，可根據患者的痛苦程度做出治療選擇，保守治療爲控制症狀，積極治療則是實行人工關節置換手術。
股骨頭壞死的原因
股骨頭是組成髋關節最重要的結構，股骨頭一旦病變，對髋關節來說都是災難性的。股骨頭除外傷可損害外，股骨頭骨壞死是緻使股骨頭損害的最主要因素。什麽原因會導緻股骨頭壞死呢？股骨頭内在結構除松質骨結構外，還有豐富的血管網以保證股骨頭營養供應。股骨頭血管網可以因各種原因出現主要供支血管的栓塞，如潛水員因潛水壓力過大，可出現股骨頭血管的氣體栓塞，導緻股骨頭壞死；使用大量糖皮質激素的人，由于出現肥大的脂肪細胞也可栓塞股骨頭血管，出現股骨頭壞死等。股骨頭一旦出現壞死，股骨頭内骨結構雖然也有一定自身修複能力，但大部分骨結構不能得到很好的自身修複，這樣股骨頭内骨結構會喪失，使股骨頭不能承載體重，最終會出現股骨頭變形和塌陷，使股骨頭内圓球形關節變爲扁平或凹凸不平，髋關節功能就此逐漸喪失。
目前已經知道能夠最終引起股骨頭血管栓塞的原因非常多，但目前最常見的原因是長期慢性酗酒和大量的使用糖皮質激素。外傷引起股骨頸骨折也是常見的原因之一。所有緻病因素一旦引起股骨頭内血管栓塞，将出現股骨頭内部分區域的缺血和壞死，因此股骨頭壞死又被稱之爲股骨頭缺血性壞死。
股骨頭壞死的迷局
有關股骨頭壞死的治療方法說法很多，使得病人常常處在迷局之中，無法适從。嚴格地講，股骨頭壞死的病人可分爲三類，一類是15歲以下的兒童；一類是55歲以下的青壯年，還有一類是55歲以上的老年人。對不同年齡段的股骨頭壞死，治療方法完全不同。
對15歲以下兒童的股骨頭壞死，我們又稱它爲股骨頭骨骺炎。這類疾病的病因是不清楚的，發病規律和成年人股骨頭壞死完全不同。一旦發現小兒的股骨頭壞死，早期治療最爲重要。對小兒股骨頭壞死，治療的最常用手段是通過石膏和支具固定，爲小兒股骨頭修複創造最佳修複條件。對中晚期小兒股骨頭壞死，可結合支具固定進行一些必要的手術治療。當然，這種情況下即使手術治療，療效也不能達到完全康複的目的，但隻要合理治療，即使出現肢體變短，但由于壞死股骨頭會在一定條件下和髋臼形成新的對應關系，即使X線上顯示樣子不大好看，但使用上不一定會有問題，很多人可使用到中老年後才出現問題。對于藥物治療，目前直接有效的證據還較少。
青壯年股骨頭壞死的治療，要根據病變的輕重也就是分期的情況決定治療。從治療的目标來看，對成年人早期和中期的壞死，應盡量采用所謂“保股骨頭”的方案。這一治療的方案是讓壞死的股骨頭病變得到控制，使股骨頭能夠繼續維持正常的結構不要出現進一步變形和塌陷。[Page] 目前的研究認爲，一旦股骨頭出現壞死，大緻有70%的股骨頭不可避免地出現塌陷，塌陷時間大緻在發病後2-3年内。因此，我們可以認爲保守治療是有效的，但問題是：在保守治療中一旦出現塌陷，保住股骨頭的難度就加大了。從我們的臨床經驗看，争取積極有效的治療方案，對青壯年來說，效果還是比較滿意的。目前的臨床長期随訪結果顯示：早中期股骨頭壞死通過減壓手術大約有一半的患者病變可得到一定的控制，如果采用移植腓骨進行治療，超過70%-90%的患者可得到治愈的效果。根據以上探讨和經驗，我們對青壯年股骨頭壞死病人，積極采用腓骨移植技術進行治療。目前從我們掌握的手術技術看，如果同時雙側股骨頭壞死，一次手術時間大約2.5小時，并且大多不用輸血，因此這種治療的損傷應該是不大的。對于是否可用藥物來進行治療，目前也缺乏有效的證據來證明藥物的療效。
相對于青壯年、老年人患股骨頭壞死治療的策略又有很大不同。對于老年股骨頭壞死要視其病情和髋關節疼痛的輕重來做出判斷。一般來說，如果出現早期壞死，可采用創傷較小的手術方法如減壓等，如果病變已進入中晚期，當未出現嚴重疼痛或服藥不改善疼痛時，可采用藥物保守治療；但當疼痛難以緩解時，應選用人工股骨頭置換手術。
髋關節晚期病變的理想治療
所有髋關節疾病，如果未得到控制發展到髋關節嚴重損壞時，都可采用人工股骨頭（全髋關節）置換術。當然，臨床上常常看到有些病人股骨頭已經嚴重變形，但病患者仍未感到疼痛或疼痛較輕，服藥後就能緩解。實際上這種情況也比較常見。有些患者即便病變較重，損壞的關節可使用很久，因此是否應該選擇手術治療，完全取決于患者的需求。
爲什麽髋關節晚期病變要用金屬人工股骨頭治療呢？因爲髋關節病變的晚期病人往往疼痛難忍，一旦藥物也不能緩解疼痛，傳統的方法是通過手術讓髋關節融合，也就是讓該關節變死關節。這種方式對解決患者疼痛非常有效，但帶來的問題是髋關節一旦功能喪失，大小便和一些正常生理功能變得十分困難，因此很難被病人所接受。人工股骨頭技術的發明，不僅解決了晚期髋關節疼痛問題，而且也能解決髋關節功能問題，是治療髋關節晚期損害最理想的方法。一般來說，成功的人工關節置換能夠接近于正常關節的活動，但由于人工關節存在機械性磨損，爲使關節能有更長時間的使用，我們建議盡量減少活動量，當然正常的旅遊活動應該是沒有問題的。
（作者 張長青 爲上海交大附屬笫六人民醫院骨科、上海市創傷骨科臨床醫學中心常務副主任、教授）
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