結腸憩室病的概述及診斷

    【概述】

    結腸憩室是結腸壁向外凸出形成袋狀。可以是單個，但更多是一連串由腸腔向外的囊狀突出。結腸憩室可分爲真性與獲得性兩類。真性憩室是結腸壁的先天性全層薄弱，憩室含有腸壁各層。獲得性憩室則系粘膜通過腸壁肌層的弱點疝出，因此它是繼發于腸腔内壓力的增高，迫使粘膜經腸壁肌肉的薄弱區向外突出。

    【診斷】

    正确的診斷對判斷病情和決定治療方針是極爲重要的一個環節。某些憩室炎症狀和體征輕微的病員可以在門診條件中治療成功，崦另一些表現爲急性威脅生命的病情者則需急症複蘇和搶救生命的手術。因此最重要的評估是臨床檢查和頻繁的反複檢查病員。這不但包括病史和體檢、脈搏和體溫，還包括連續的血像檢查，腹部直立位和平卧位X線攝片。當所有典型的症狀和征象都存在時，左側結腸憩室炎的診斷是簡單的。在這類病例中無需輔助檢查，應該根據臆斷即予治療，遺憾的是大多數病例常并不明确，在最初的臨床檢查後對診斷和發作的嚴重性可能都不清楚。急性右側結腸憩室炎病例在術前作出正确診斷者僅7%。術前的研究一般是無助診斷的，僅可延誤恰當的治療。 

    有三項檢查對确定急性左側結腸憩室炎的臨床診斷和發現有無明顯的炎性并發症是有助的，這就是内鏡、氣鋇雙重對比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描。在急性情況内鏡檢查一般應避免，因充氣可誘發穿孔或加重已存在的穿孔。如果考慮到有其他直乙狀結腸病變存在，而這種病會改變治療，可作内鏡檢查但不應充氣。

    鋇灌腸可急症用于診斷憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險，而這将引起嚴重的血管性虛脫和死亡。Hackford等主張在炎症過程消退後7～10d作鋇灌腸來明确診斷。如果需要比較急的作出診斷以指導治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會引起嚴重反應。

    CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以确證臨床懷疑的憩室炎。掃描時進行直腸加強顯影可使發現憩室膿腫或瘘管比單純X線造影更敏感。Labs等報道CT掃描在診斷憩室炎的并發症中更爲有效：CT掃描診斷出10例膿腫中的10例和12例瘘管中的11例，而X線造影診斷出8例膿腫中的2例和8例瘘管中的3例。CT掃描還有一個優點就是可引導經皮穿刺引流膿腫。

    憩室性結腸膀胱瘘比較好是通過CT掃描确定診斷，約90%以上患者可明确診斷，可能需要膀胱鏡檢查，并在瘘管部位顯示局竈性炎症過程，鋇灌腸造影和纖維乙狀結腸鏡檢查并不非常有效，大約僅30%～40%檢查結果陽性。

    腹部平片可顯示繼發于乙狀結腸病變的結腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可确定診斷。