結腸憩室病的醫療措施

    （一）内科治療 

    急性憩室炎無并發症時可先采用内科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、廣譜抗生素和嚴密臨床觀察等。一般，胃腸減壓僅在有嘔吐或有結腸梗阻證據時才使用。可供選用控制革蘭陰性需氧菌和厭氧杆菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。補充食物纖維和解痙劑在處理急性憩室炎病員中并無地位。大多數病例經内科治療其症狀将迅速減輕。

    （二）手術指征

    目前認爲需要手術處理的情況可分爲兩大類，一類爲無并發症憩室病患者：另一類則爲憩室病引起各種并發症，綜合起來，對具有下列情況者應予手術治療：①急性憩室炎初次發作對内科治療無反應者；②急性複發性憩室炎，即使第一次發作時經内科治療獲滿意效果，但當複發時應考慮作選擇性切除術；③＜50歲曾有一次急性憩室炎發作并經内科治療獲得成功的病例，應行選擇性手術以免以後急症手術；④由于免疫缺陷的病員發生憩室炎時無法激起足夠的炎性反應，因此是一緻命的疾病，發生穿孔、破裂入遊離腹腔者極常見，爲此對以往有一次急性憩室炎發作的病員當需要進行長期免疫抑制治療前，應先作選擇性切除手術解除憩室炎複發以緻發生各種并發症的危險；⑤急性憩室炎并發膿腫或蜂窩組織炎者；⑥急性憩室炎伴彌漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎并發瘘管形成者；⑧急性憩室炎并發結腸梗阻者。

    在上述手術指征中，尤其在無并發症的病例需特别注意勿将腸激惹綜合征合并結腸憩室病的患者誤當作憩室炎患者進行手術。據Morson報道約有1/3爲憩室炎作選擇性手術的标本中無炎症的病理證據。因此在沒有客觀炎症征象如發熱或白細胞增高者，腸激惹綜合征并發結腸憩室病宜作功能性結腸疾病處理，不應列爲進行不必要的切除手術的對象。

    （三）手術治療

    1.選擇性手術的病例，術前應作全面檢查和充分準備，包括腸道清潔和抗生素準備。由于乙狀結腸是最常受侵部位，故乙狀結腸是首先需予切除的腸段、在切除範圍上是有争議的，必須确定合适的近切端與遠切端，結腸應充分遊離，并保證吻合股段有良好血供和吻合口無張力。Benn等認爲将吻合口作在直腸上可明顯降低憩室炎的複發。并非所有結腸憩室都需切除，但在吻合口遠端不應留有憩室。曾患憩室炎的結腸由于先前炎症，結腸漿膜面總有改變，結腸系膜有浸潤，有助于識别。但即使在滿意的切除後，許多病員原先存在的憩室又會增大，憩室病會發展，約有7%～15%又會複發急性憩室炎。在内科治療的病員和進行手術的病員中，一定時間後症狀複發的比率是相同的。

    因爲對内科治療無反應而進行切除手術的病員，術前可能不适宜作腸道清潔準備。在這種情況下可選作Hartmann手術，或采用術中近端結腸灌洗清潔後一期端端吻合，不作結腸造口。近年來的發展趨勢，更傾向選作一期吻合術。甚至膿腔切除後一期吻合，不作糞便轉流。

    2.爲憩室病的急性炎性并發症進行手術時，首先應從靜脈中給予第二代或第三代頭孢菌素及甲硝唑。某些病員可能需從靜脈中給予應激劑量的激素。術前外科醫師應估計到盆腔解剖的因素，有可能需暫時性結腸造口或回腸造口，對此在術前應向病員及其家屬說明，使之有思想準備。此外，由于急性炎症反應，輸尿管常可受累，在急症手術中誤傷機率極大，爲此宜常規手術前作膀胱鏡檢查，放置輸尿管導管作支撐。

    急症手術病員宜取膀胱截石位，經中線剖腹切口進行探查，探查目的是确定診斷，判斷腹腔炎症情況，了解腸道準備是否充分，以及有無其他病變。據Colcock報道，可高達25%患者術前診斷爲憩室炎伴膿腫或瘘管，結果發現爲穿孔性癌腫。顯然，如果是癌腫，切除目标和範圍就将改變。爲此，Haghes等（1963）将憩室病的炎性并發症分爲4類：①局限性腹膜炎；②局限性結腸周圍或盆腔膿腫；③結腸周圍或盆腔膿腫穿破後的彌漫性腹膜炎；④繼發于結腸遊離穿孔的彌漫性腹膜炎。以後，Hinchey等（1978）提出了相同的分類：①結腸周圍或腸系膜膿腫；②包裹性盆腔膿腫；③彌漫性化膿性腹膜炎；④彌漫性糞性腹膜炎，此分類獲得廣泛采用。1983年Killingback提出了一個更爲複雜和精細的分類。

    憩室病伴并發症者比較好是既引流膿腫，控制腹膜炎，又切除炎性病變腸段。近年來大量資料證明保守的引流和造口手術的病廢率與死亡率均明顯高于切除手術。而以往三期手術的方法已被一期和二期手術所取代。當前有大量資料顯示一期手術是安全的，但在具體決定一期或二期手術時有幾點必須重視的因素：①腸腔空虛、無糞質，表示腸道準備滿意，或手術中通過灌洗能達到這一要求；②腸壁無水腫；③拟吻合腸段的血供良好；④腹腔感染和污染較局限、并不太嚴重；⑤手術醫師對病員全身情況以及有無其他特殊危險因素的了解。近年來之所以熱衷于一期吻合，主要原因在于曾患彌漫性腹膜炎并施行Hartmann術的病員重建腸道連續的困難。

    至于二期手術可有兩種選擇，一是Hartmann式遠端縫閉，近端結腸造口，二期再行吻合。在因彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎而行切除手術時，一般适用這一術式。另一種是一期吻合，輔助性近端結腸造口或回腸造口或結腸内繞道術，一般适用于因非彌漫性化膿性腹膜炎或彌漫性糞性腹膜炎手術，而因其他因素不宜一期吻合者。

    對右側結腸憩室炎的手術仍有分歧，按Schmit等的意見，如能排除癌腫，局限性結腸切除已足夠，如癌腫不能排除或腸活力有疑問，應作右半結腸切除術。但Fischer和Farkas認爲急性憩室炎伴局限性蜂窩組織炎的患者，隻要能排除癌腫，不能切除，術後應用抗生素就可治療成功。