風濕性二尖瓣狹窄的臨床表現

       【臨床表現】

       二尖瓣狹窄病例就醫時年齡大多在30歲左右。随着二尖瓣病變逐步加重，左心室功能也受到損害，起病後10～15年心功能往往降到3～4級。内科治療雖可緩解心力衰竭症狀，但不能解除二尖瓣和肺血管梗阻性病變，未經手術治療的病人多數在50歲左右死于肺動脈高壓、心力衰竭、心房顫動、體循環栓塞或感染性心内膜炎。 

       風濕性二尖瓣狹窄病例中約僅50％有風濕熱或遊走性多關節炎病史。一般呈現二尖瓣狹窄症狀的時間至少距風濕熱已有10年以上，多數病例發病年齡在20歲以上。二尖瓣狹窄的臨床症狀進展緩慢。初期症狀爲瓣口狹窄肺郁血引緻的呼吸困難。起初在重體力勞動後出現氣急，繼而中等度和輕度勞動後也出現氣急。在體力勞動、呼吸道感染、情緒激動或心房顫動時出現端坐呼吸，陣發性夜間呼吸困難和肺水腫。咳嗽也是常見的症狀，勞動後，夜眠時和發作支氣管炎時更常發生，痰液呈白色粘液。有的病例呈現類似哮喘的發作，心悸、陣發性心房顫動、乏力、易倦、頭昏等症狀。病人可有反複咯血，出血的數量多少不等。支氣管粘膜出血引緻痰液中帶血絲，急性肺水腫出血呈粉紅色泡沫狀粘液，曲張的支氣管靜脈破裂出血則可發生大量咯血。晚期病例可呈現肝腫大、腹水、皮下水腫等右心衰竭症狀。少數病人臨床上首先呈現的症狀爲體循環栓塞。

       體格檢查：病程曆時較久的病人常呈現顴頰部潮紅、口唇輕度紫绀，稱爲二尖瓣面容。心前區可隆起。胸骨左緣可扪到右心室收縮期擡舉性搏動，心濁音界可能向左擴大。聽診檢查心尖區可聽到二尖瓣狹窄引緻的舒張中晚期隆隆樣雜音，瓣口小、二尖瓣跨瓣壓差大則舒張期雜音響度增大。左側卧位時雜音最爲明顯，常伴有舒張期震顫。心尖區可聽到第1心音亢進和瓣口開放時短促的拍擊聲，二尖瓣前瓣葉彈性和活動度較好者第1心音亢進和開放拍擊聲的響度都較明顯。二尖瓣前瓣葉增厚，硬變明顯，失去活動度者則心尖第1音減弱，且聽不到開放拍擊聲。伴有關閉不全者則心尖區尚可聽到收縮期雜音，常傳導到腋中線。

       肺動脈瓣區第2音亢進，可伴有輕度分裂。肺動脈高壓，肺動脈及瓣環擴大者胸骨左緣第2、3肋間第1心音之後可聽到收縮期噴射音，呼氣時最響，吸氣時減輕或消失。有時尚可聽到相對性肺動脈瓣關閉不全産生的柔和高音調吹風樣舒張早中期雜音（Graham-Steell雜音），吸氣終了時增強，呼氣時減弱。并有三尖瓣關閉不全者胸骨左緣第4、5肋間可聽到收縮期雜音，吸氣時增強，呼氣和作Valsalva動作時減輕。心房顫動病例心律不規則。右心衰竭病例可查到肺底部羅音，肝腫大，下肢水腫，有時尚有腹水征。并發栓塞的病例則呈現中樞神經症狀或四肢運動功能障礙。