風濕性二尖瓣狹窄的治療措施

       【治療措施】

       二尖瓣狹窄的有效治療方法是施行外科手術，擴大狹窄的瓣口，解除或減輕血流從左心房進入左心室的機械性梗阻，改善心髒和肺循環的血流動力學，或切除損壞嚴重的二尖瓣，替換以人工二尖瓣。但手術未能消除風濕感染病因，大多數病人術後心房顫動也未能消失。

       手術适應證：二尖瓣狹窄病人臨床上呈現症狀者均應考慮施行外科手術治療。心功能Ｉ級的病人可先預防風濕熱發作，适當限制體力活動，日常生活注意衛生習慣而暫緩手術。心功能Ⅱ～Ⅲ級的病人宜施行手術治療且療效良好。心功能Ⅳ級病人手術危險性雖較大，但經卧床休息和内科治療，控制心力衰竭，病情改善後即宜施行手術治療。肺動脈高壓病例仍可考慮施行手術治療。體循環周圍栓塞在取除動脈内血栓後即應施行手術治療。腦血管栓塞則需等待數周，病情穩定後施行手術。風濕熱複發和細菌性心内膜炎宜延緩外科治療。急性肺水腫和大量咯血經内科治療未能控制者應考慮急症手術。二尖瓣狹窄的孕婦宜在妊娠早期施行手術治療，以免妊娠後期循環血容量增多時加重心髒負擔。伴有輕度功能性三尖瓣關閉不全者宜施行二尖瓣擴張分離術，術後三尖瓣關閉不全一般可自行改善或消失。功能性三尖瓣關閉不全程度重或有三尖瓣器質性病變者則需在解除二尖瓣狹窄同時作三尖瓣整複術。

       手術發展史：Cutler與Levine于1902年首先經左心室心尖部插入特制彎刀切開二尖瓣狹窄。1925年Souttar經左心耳途徑用手指分離擴大二尖瓣瓣口。1947～1948年Harken，Bailey，BroCk等先後經左心耳行閉式二尖瓣交界擴張分離術，療效良好。1954年Neptune和Bailey又報道經右胸房間溝切口施行二尖瓣交界分離術。這個手術途徑可避免術中手指觸動左心耳内血栓以緻破碎脫落，應用于心房顫動的病人可減低栓塞的并發率。1954～1960年Beck，Glenn，Logan，Turner，Tｕbbs等先後研制二尖瓣機械擴張器，經左心房或左心室小切口插入瓣膜區，在左心房内手指的指引下擴大瓣口，提高治療效果。957年起Lillehei，Merendino，Bailey等在體外循環下施行二尖瓣病變直視手術，對二尖瓣狹窄病例既可準确地分離瓣膜交界和腱索粘連，擴大瓣口，改善瓣葉活動度，又可剝除瓣膜鈣化病變和心房内血栓，治療效果比閉式二尖瓣交界擴張分離術更爲滿意，又可防止發生栓塞，但設備條件要求較高，耗用的人力較多，醫療費用較大。1961年Starr，Edwar ds首先施行人工二尖瓣替換術取得成功，這樣對于瓣膜高度硬變、鈣化的重度二尖瓣狹窄病人，亦可施行外科手術治療。

       手術方法的選擇：閉式二尖瓣擴張分離術：用二尖瓣擴張器分離瓣膜粘連，擴大瓣口，操作比較簡單，療效較好，目前國内大多數二尖瓣狹窄病例仍應用這種手術方法。閉式手術适用于單純二尖瓣狹窄，瓣膜病變屬隔膜型，瓣葉增厚不明顯，活動度較好的病例。懷疑左心房内有血栓者宜采用右前胸切口，經房間溝于左心房内插入手指及擴張器。閉式二尖瓣擴張分離術亦适于并有輕度功能性三尖瓣關閉不全、三尖瓣病變無需處理的病例。

       直視二尖瓣交界切開術：适用于各型二尖瓣狹窄病例。由于可以準确地切開融合的瓣膜交界，分離瓣下腱索及肌粘連，取除鈣質和左心房内血栓，療效最爲滿意。但目前在我國由于醫療條件限制，直視手術大多應用于左心房内有血栓、二尖瓣再狹窄、高度懷疑伴有二尖瓣關閉不全可能需施行瓣膜替換術的病例，以及并有重度功能性三尖瓣關閉不全或器質性三尖瓣病變需同期糾治的病例。

       人工瓣膜替換術：适用于瓣膜嚴重損壞和伴有中等度以上二尖瓣關閉不全的病例。并有重度三尖瓣關閉不全的病例則需同時施行三尖瓣整複術或替換術。

       操作技術：閉式二尖瓣交界擴張分離術：可采用四種胸部切口：左前胸前外切口；左胸後外切口；右前胸切口和胸骨正中切口。采用左前胸切口者，病人取仰卧位，左背部墊高30°，左臂向前向上伸，肘部屈曲成90°固定懸吊于頭部上方。乳腺下方切口經第4或第5肋間進入胸膜腔。将左肺推向外側顯露心包，在膈神經前方或後方約1～2cm處與膈神經并行縱向切開心包，上至肺動脈上緣，下至膈肌，切緣用電凝止血。将心包後切緣縫于紗布墊，向外側牽拉。心包前切緣與前胸壁縫合固定數針，顯露左心耳和左心室心尖部。二尖瓣狹窄病例心尖區可扪到舒張期震顫，如左心房扪到收縮期震顫則提示二尖瓣有關閉不全病變。主動脈根部觸及收縮期震顫提示主動脈瓣有狹窄病變。在左心耳基部放置荷包縫線，縫線兩端固定于Rumel可控止血器。另在左心室心尖部無血管區放置帶墊片的褥式縫線1針，縫線兩端用蚊式血管鉗夾住，縫線應穿過大部分心肌但勿進入心室腔，縫線之間相距0.8cm，便于納入二尖瓣擴張器。用心房鉗鉗夾心耳底部左心房壁，切開心耳壁，剪斷心耳腔内肌小梁。剪去術者右手手套示指，先後用3％碘酊，75％酒精，3.8％枸橼酸鈉溶液塗擦浸泡術者示指，由助手用ＡlliS鉗輕柔地牽拉心耳切緣，張開心耳切口。術者用左手放松心房鉗，同時将右手示指經心耳切口插入左心房内，助手立即收緊荷包縫線防止出血。示指在心房内探查二尖瓣瓣膜活動度、增厚程度、有無鈣化病變、瓣口大小、有無返流等情況後，在心尖區褥式縫線區内用尖刀作小切口，切開全層心肌，沿左心室流入道推送入二尖瓣擴張器，在心房内示指的引導下，擴張器頂部約1/3～1/2經二尖瓣瓣口進入左心房，左手控制擴張器柄部，用力撐開擴張器，使擴張器支柱張開，壓迫分離融合的交界（圖1）。宜分2、3次擴大瓣口，從2.0～2.5cm開始，分次将瓣口擴大到3.0或3.5cm。每次撐開擴張器後立即放松握柄，使撐開器閉合，将其頂部退回左心室，手指探查瓣口擴大情況以及有無造成返流，如無返流則旋轉擴張器柄部螺絲環，調整撐開器擴張幅度，再次納入二尖瓣口進行擴張術。如擴張後産生二尖瓣關閉不全即不可再次擴大瓣口。瓣口擴張完畢後拔出擴張器，結紮心尖區褥式縫線，必要時再間斷縫合1～2針。然後拔出左心房内示指，同時用心房鉗鉗夾心耳基部，縫合心耳切口或結紮心耳基部。用生理鹽水清洗心包腔，在膈神經後方近膈肌處作心包小切口，引流心包腔。稀疏縫合心包，放置胸腔引流管，分層縫合胸壁切口。采用左胸側後切口者，病人取側卧位，上身稍向後仰，經第5肋間切口進胸，其它心髒内操作程序與左前胸切口相同。經側後切口術野顯露較好，有時在心尖後方須填放石蠟油紗布2～3塊，墊高左心室心尖部，便于放入擴張器。

       右胸途徑：病人仰卧，右背墊高30°，使身體向左側傾斜，右臂和肘牽吊固定在頭部上前方。右前胸作胸骨旁到腋中線的乳腺下方切口，經第4肋間切口進胸。在右膈神經前方約2cm處縱向切開心包，切口上端到達心髒基部大血管水平，下端到達膈肌，心包前切緣與前胸壁縫合固定，後切緣縫合于紗布墊上供牽引之用。分兩處解剖房間溝，分離左、右心房交界面，上方剖離區長1.5～2cm，下方剖離區長約1.0cm，兩處之間保留約1cm長的房間溝不予剖離。兩處房間溝剖離區各放置兩層荷包縫線，内層荷包縫線兩端固定于Ｒｕmｅl可控止血器，外層縫線兩端用蚊式鉗夾持，先在高處剖離區荷包縫線範圍内用小圓刀在左心房壁戮一小口，術者左手示指經戮口進入左心房進行探查，認爲二尖瓣病變可以施行擴張分離術後，經低處剖離區插入前端彎度較大的右徑擴張器，在術者示指的引導下進入二尖瓣瓣口，分次分離融合的交界，擴大瓣口。擴張術完畢後取出擴張器，結紮荷包縫線，必要時加縫1～2針，再取出示指，結紮荷包縫線，稀疏縫合心包切口，切口下端不予縫合，供心包腔引流之用，置放胸腔引流管，逐層縫合胸壁切口。經房間溝左心房切口進行二尖瓣交界擴張分離術，由于不觸動左心耳，減少了血栓脫落引緻栓塞并發症的發病率，适用于并有慢性心房顫動；胸片顯示心耳弓凹陷，提示左心耳細小；曾經左胸切口施行擴張分離術後發生再狹窄或左側胸膜增厚的病例。但經右胸切口途徑，對于左心房巨大的病例，示指可能難于滿意地探查二尖瓣瓣口，擴張器的方向和位置也較難控制。

       胸骨正中切口途徑：病人取仰卧位，上背部略墊高，前胸正中切口，縱向鋸開胸骨進胸，将胸膜推向兩側，于心包前方中部作“Ｉ”字形切口，心髒左後方墊石蠟油紗布2～3塊，使心尖擡高，解剖房間溝，顯露左心房前壁，放置兩層荷包縫線，内層縫線兩端固定于Rumel止血器，外層荷包縫線兩端用蚊式鉗夾持。左心室心尖部無血管區放置帶墊片褥式縫線1針，縫線兩端用蚊式鉗夾住。經左心房切口放入術者左手示指作左心房内探查，如二尖瓣病變适宜作交界擴張分離術，經左心室心尖部放入擴張器，分次擴大二尖瓣瓣口到3.0～3.5cm。取出擴張器，縫合左心室切口，再退出示指後，結紮房間溝荷包縫線，疏松縫合心包切口，下端留引流口。放心包腔及胸腔引流管，用不鏽鋼線固定縛紮胸骨，切口分層縫合。胸骨正中切口途徑适用于慢性心房顫動，左心房内疑有血栓，擴張術後再度發生二尖瓣狹窄，以及可能需作二尖瓣狹窄直視分離術的病例。

       二尖瓣狹窄直視分離術：二尖瓣狹窄直視分離術可以精确地切開融合的瓣葉交界，妥善地解除瓣下狹窄病變，滿意地改善瓣膜活動度，取除左心房内血栓和瓣膜鈣化病變，恢複瓣膜功能。術後再狹窄的發生率很低。并有中等度以上功能性三尖瓣關閉不全的病例可同期施行三尖瓣瓣環縫縮術，并有三尖瓣器質性病變者可同時替換三尖瓣。由于體外循環技術及設備的改進，直視二尖瓣狹窄分離術的手術死亡率已與閉式二尖瓣交界分離術相近似。因此在設備技術和醫療費用許可的情況下，直視二尖瓣狹窄分離術應列爲二尖瓣狹窄外科治療的首選方法。

       病人取仰卧位。前胸中線切口，縱向鋸開胸骨。将胸膜推向兩側，切開心包，顯露心髒。經右心耳切口手指探查三尖瓣是否伴有關閉不全。然後分别經右心耳、右心房切口插入上、下腔靜脈引血導管或僅在右心房内放入一根較粗的引血導管。于升主動脈插入送血導管。建立體外循環後将體溫降至25℃左右，同時在心包腔内注入冰鹽水進一步降低心髒局部溫度。阻斷升主動脈，于其根部加壓注入冷心髒停搏液。解剖房間溝，在左心房前壁作縱向長切口，置入左心房拉鈎。左心房内如有血栓必須全部取除，取除前先在二尖瓣口放置1塊小紗布，防止血栓進入左心室。取除血栓後，用吸引器吸除左心房内血液，并用生理鹽水沖洗左心房，徹底吸出可能殘留在左心房内的血栓碎塊。窺查二尖瓣瓣葉及瓣下病變情況，如瓣葉高度增厚、鈣化、僵硬、活動度很差或并有中等度以上關閉不全，則需考慮行二尖瓣瓣膜替換術。如瓣膜無鈣化或僅有輕微鈣化，又不伴有關閉不全，則可進行瓣膜狹窄分離術。分别在前瓣葉和後瓣葉瓣口邊緣各放置牽引縫線1針，用直角血管鉗夾住縫線，将瓣葉向上提起使瓣口開張，瓣葉交界粘連部位即呈現增厚的皺紋，易于辨認。在交界下方腱索之間放入另一直角血管鉗，輕輕提起并撐開融合的交界，這樣可以清楚地顯露交界并避免損傷腱索。用小圓刀刃準确地切開融合的交界，每次切開2～3mm後，重新放入直角血管鉗，兩個交界均可切開到距瓣環1～2mm處而不産生關閉不全。切開融合的瓣葉交界後，注意窺查瓣膜活動度情況。腱索粘連影響瓣膜活動度者，如粘連程度輕，可用神經拉鈎予以分離。腱索粘連緊密融合、縮短者則需切開分離腱索和部分肌頂部。部分病例瓣葉鈣化影響瓣葉活動則需小心地刮除鈣質，但應注意避免損傷瓣葉組織，同時應注意防止鈣屑散落在左側心腔内。二尖瓣狹窄直視分離操作完成後，應檢測二尖瓣瓣膜閉合功能。檢測的方法可經升主動脈壁插入Ｆ10塑料管，管的側壁有多個小孔，分布範圍長6～7cm，導管經主動脈瓣口插入左心室腔，使部分側孔在升主動脈内，部分在左心室腔内，鉗夾導管外端，開放主動脈阻斷鉗，血液即可經側孔充盈左心室，觀察左心室血液是否經二尖瓣瓣口返流入左心房。亦可經左心室心尖部于左心室内插入導管，經導管注入生理鹽水使左心室充盈，觀察二尖瓣瓣口有無返流。上述兩種檢測方法由于心肌處于松弛狀态，無收縮功能，可靠性較差。停止體外循環，心髒恢複跳動，收縮期血壓達12kPa（90mmHg）以上時經左心房指探二尖瓣有無返流更爲可靠。停止體外循環，收縮期血壓在12kPa（90mmHg）以上，心排血指數達3L/（min·m2）時，測定左心房左心室舒張壓差可判定二尖瓣狹窄分離術的效果是否滿意。

       直視二尖瓣交界分離術操作完畢後，在左心房内用4-0無創傷縫線連續縫合左心耳基部兩層以關閉左心耳，預防血栓形成。縫合時應注意避免進針太深，以緻損傷房室溝内冠狀動脈回旋支。排出左心房内殘留氣體後，縫合左心房切口，于升主動脈插入排氣針，複溫到體溫達35℃以上，且心髒搏動有力後停體外循環。拔右心房或上下腔靜脈引血管和升主動脈給血導管。止血，縫合心包、胸骨和胸壁切口。

       二尖瓣瓣膜替換術：二尖瓣狹窄瓣膜組織高度鈣化，瓣葉活動度喪失或二尖瓣狹窄并有重度關閉不全，交界分離術不可能改善瓣膜功能的病例，則需切除病變的二尖瓣瓣膜，用人工機械瓣或生物瓣替換二尖瓣。人工瓣膜進入臨床應用已有30年的曆史，雖然不斷改進，但至今尚未完善。機械瓣膜血栓栓塞餅發率高，術後需長期抗凝治療。生物瓣膜的耐用性又尚欠滿意。當前瓣膜替換術的手術死亡率也高于閉式或直視二尖瓣交界分離術，因此選用瓣膜替換術治療二尖瓣狹窄的适應證必須嚴格掌握。有關二尖瓣瓣膜替換術的操作、瓣膜的選擇和術後可能發生的并發症。

       治療效果：閉式二尖瓣交界擴張分離術的手術死亡率約爲2％，術後遠期療效與瓣膜病變輕重程度、心功能等級、瓣口擴大程度、是否原已并有或手術引起二尖瓣關閉不全和術後有無風濕熱活動引緻二尖瓣再狹窄等因素有關。術後早期約80％的病例臨床症狀消失或明顯減輕，心功能改善到Ｉ～Ⅱ級。但10～15年後約30～50％的病例症狀又複呈現或逐漸加重。分離術後再狹窄的發生率爲10～30％，形成再狹窄的原因主要是瓣膜交界粘連分離不足和術後頻發風濕熱活動。術後血栓栓塞并發率約近10％。術後10年死亡率爲30～40％。

       直視二尖瓣狹窄分離術的手術死亡率在2％以下，與閉式二尖瓣擴張分離術相近似。由于瓣膜病變和瓣下病變均能得到妥善糾治，術後90％的病人心髒功能可改善到Ｉ～Ⅱ級。血栓栓塞并發率低，約爲0.3％/年。僅6％病例因再狹窄需再次手術。術後5年80％的病人無并發症，術後10年約66％的病人無并發症。晚期死亡率爲2.5％。術後10年80～90％的病例仍生存。

       風濕性二尖瓣狹窄病例瓣膜替換術的手術死亡率約爲7～10％。術後10年生存率爲60～70％。應用機械瓣膜者術後10年無餅發症者僅20～30％。應用生物瓣膜的病例術後5年随診70％的病人無并發症，但生物瓣膜的耐久性尚存在問題。