高血壓自我診治指南

　　高血壓大家都聽說過，但是高血壓是怎麽形成的呢，很多人就比較模糊了，高血壓是一種慢性病，随着時間的推移會對人體造成很大的傷害，高血壓影響患者的生活質量，因此，關注高血壓形成的原因，做好高血壓的防治工作很關鍵。

　　高血壓與正常血壓

　　血壓水平與心血管危險性呈連續性相關，高血壓的定義是人爲的。很多與血壓有關的疾病發生在通常認爲是“正常血壓”的患者身上。關于降低血壓水平的效果的證據，大多數來自對高血壓患者的研究。能否将治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不确定。有很強的理論基礎來預期，降低血壓能使沒有高血壓的高危患者受益，目前正在進行一些研究探讨可能性。

　　高血壓與腦卒中危險性

　　無論收縮壓和舒張壓，都在相當大的範圍内與腦卒中的危險性有連續正相關關系。舒張壓長期降低 5mmHg, 可使腦卒中的危險性減低 35 - 40%。不存在這樣一個舒張壓的低限水平，低于這一水平時，腦卒中的危險性不再繼續下降。随着年齡的增長，腦卒中發生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關關系，但似乎與腦出血的關系更陡直一些。

　　高血壓與冠心病危險性

　　血壓水平也與主要冠心病事件的危險有連續正相關關系。這種相關的強度約爲與中風相關強度的三分之二。未發現有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續下降。

　　高血壓與心力衰竭和腎髒疾病

　　心力衰竭的危險性及腎髒疾病的危險性與血壓水平有關。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加 6倍。(舒張壓[譯]當人的心髒舒張時，動脈血管彈性回縮時，産生的壓力稱爲舒張壓，又叫低壓。正常的舒張壓爲<90mmHg(12kpa) , 血壓的單位爲千帕，1千帕=7.6mmHg。)每降低 5 mmHg, 終末期腎髒疾病的危險性至少降低 四分之一。

　　中國高血壓防治指南(1999, 2004年)

　　血壓水平的定義和分類2004

　　分類 　　 收縮壓(mmHg) 　　舒張壓 (mmHg)

　　正常血壓 　 　 <120 < 80

　　正常高值 　 　 120-139 80- 89

　　高血壓 =>140 =>90

　　1級高血壓(輕度) 140 - 159 90 - 99

　　2級高血壓(中度) 　160 - 179 100-109

　　3級高血壓(重度) 　>= 180 >= 110

　　單純收縮期高血壓 　>=140 < 90

　　當收縮壓與舒張壓屬不同級别時,應該取較高的級别分類

　　歐洲高血壓指南2003

　　按高血壓定義用不同血壓測定方法的阈值

　　收縮壓 舒張壓

　　診所測壓 140 90

　　24小時動态血壓 125 80

　　在家測壓 135 85

　　心血管疾病的危險因素2004

　　收縮壓和舒張壓的水平(1-3級)，男性 > 55歲、女性 > 65歲，吸煙

　　血脂異常: 總膽固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl),

　　LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或

　　HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

　　早發心血管疾病家族史:發病年齡　男<55歲;女<65歲

　　腹型肥胖:腰圍男>=85cm,女>=80cm，肥胖:BMI>=28g/m2

　　C反應蛋白>=1mg/dl

　　靶器官損害2004

　　左心室肥厚:心電圖 Sokolow-Lyon>38mm

　　Connel>2440mV.ms

　　超聲心動圖:LVMI或X線

　　超聲示動脈壁增厚(頸動脈超聲IMT>=0.9mm)或動脈粥樣硬化性斑塊

　　輕度血肌酐濃度升高:男115-133mmol/L(1.3-1.5mg/dl)

　　女107-124mmol/L(1.2-1.4mg/dl)

　　微量白蛋白尿:30-300mg/dl

　　白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

　　女>=3.5mmol/L(31mg/dl)

　　心血管危險因素水平分層1999,2004

　　其他危險因素

　　和病史

　　血壓(mmHg)

　　1級 2級 3級

　　收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓>=180或

　　舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 >=110

　　I 無其他危險因素

　　II 1-2個危險因素

　　III >=3個危險因素

　　或靶器官損害

　　或糖尿病

　　IV 并存臨床情況低危 中危 高危

　　中危 中危 很高危

　　高危 高危 很高危

　　很高危 很高危 很高危

　　危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益

　　絕對危險

　　危險性 (10年内心血管事件)

　　分層降壓治療絕對效益

　　(每治療1000病人年預防心血管事件數)

　　10/5mmHg 20/10 mmHg

　　低危 < 15% <5 < 9

　　中危 15-20% 5-7 8-11

　　高危 20-30% 7-10 11-17

　　很高危 > 30% >10 >17

　　高血壓患者臨床評價

　　評價血壓水平，排除或診斷繼發性病因，評價靶器官損害及其嚴重程度，評價其它心血管危險因素和影響預後與治療的臨床病症。

　　診所血壓測量規範

　　至少安靜休息5分鍾;取坐位，測右上臂，肘部與心髒同一水平;首診測雙臂血壓;必要時加測立位血壓;使用标準的水銀柱式血壓計和大小合适的袖帶;測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣 (2-6mmHg/秒);收縮壓讀數取柯氏音第 I 時相，舒張壓讀數取柯氏音第 V時相(消失音);血壓單位用毫米汞柱(mmHg);一般取2次血壓讀數的平均值記錄。

　　降壓治療的實施過程

　　對高血壓患者臨床評估後，首先進行危險性水平分層(低危，中危，高危，很高危);所有患者都應采用非藥物治療措施;

　　制定降壓治療計劃，确定血壓控制目标值

　　-　很高危/高危患者：　開始藥物治療

　　-　中危： 随訪監測3 - 6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療

　　-　低危：随訪監測 6-12個月，如果血壓仍然升高，開始藥物治療

　　治療随訪，調整治療方案

　　高血壓的一級預防

　　一級預防提供降低高血壓及其并發症昂貴的治療費用的可能;可以被廣泛接受的治療方法，可以減少發病率和死亡率;多數高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴格堅持藥物治療，以控制血壓;血壓随年齡的增加而升高的情況并非不可避免;生活方式的改善可以降低血壓。

　　高血壓治療的目标2004

　　主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險;在治療高血壓的同時,幹預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血症或糖尿病),并适當處理病人同時存在的各種臨床情況;收縮壓< 140 mm Hg(糖尿病患者: < 130 mmHg,老年人:<150mmHg)，舒張壓< 90 mm Hg (糖尿病患者： < 80 mmHg)。

　　非藥物治療措施

　　減輕體重，BMI <=24;采用合理膳食：限制鈉鹽：每人每日<6克，減少脂肪：占總熱量的30%以下，增加蔬菜/水果和鮮奶，控制飲酒：每日酒精量<20克;增加體力活動和運動;保持心理平衡;戒煙。

　　主要降壓藥物種類

　　利尿劑、ß 阻滞劑、鈣拮抗劑、ACE 抑制劑、血管緊張素 II受體拮抗劑阻滞劑、定劑量複方降壓制劑

　　降壓藥物治療原則

　　1. 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。

　　2. 爲了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時内血壓穩定于目标範圍内，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而緻猝死、卒中或心髒病發作;要達到此目的，比較好使用一天一次給藥而有持續24小時作用的藥物;其标志之一是血壓谷峰比值>50%, 此類藥物還可增加治療的依從性。

　　3. 爲使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療;2級以上高血壓爲達到目标血壓常需降壓藥聯合治療。

　　4. 長效制劑，一日一次(T/P >50%);24小時内穩定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性;固定小劑量複方制劑;一旦診斷爲原發性高血壓，通常要終生降壓治療;終止治療，最終血壓會恢複到治療前水平;但可調整劑量。

　　影響降壓藥物選擇的主要因素

　　具體患者的心腦血管危險因素狀況;是否有靶器官損害或臨床相關病症;是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況;是否與其它必須使用的藥物有相互作用;臨床試驗獲得的證據強度;降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力。

　　各類主要降壓藥選用的臨床參考

　　利尿劑

　　适應症：　輕/中度高血壓;老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭

　　禁用： 痛風

　　限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

　　小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。

　　ß阻滞劑

　　适應症： 輕/中度高血壓;勞力性心絞痛，心肌梗死後;快速心律失常，心力衰竭

　　禁用： 哮喘，慢阻肺，周圍血管病

　　血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)

　　适應症：心力衰竭，心肌梗死後;糖尿病微量白蛋白尿，LVH

　　禁用： 妊娠, 雙側腎動脈狹窄;血肌酐 > 3mg/dl，高血鉀

　　鈣拮抗劑 (CCB)

　　适應症：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩定型心絞痛，周圍血管病

　　禁用： 妊娠

　　限制： 非二氫類-心髒傳導阻滞，心力衰竭

　　短效二氫類-不穩定心絞痛，AMI

　　(以上不适用于長效二氫類)

　　a-阻滞劑

　　适應症：各種程度的高血壓，前列腺肥大

　　限制： 性低血壓

　　血管緊張素II受體拮抗劑

　　适應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療後發生幹咳的患者。

　　與清晨血壓“高峰 ”同時發生的心血管事件

　　心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，腦血管意外：栓塞、出血

　　用藥選擇

　　心力衰竭 ACEI, 利尿劑，CCB ?

　　老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫類，長效)

　　糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB

　　輕中度腎功能不全(非腎血管性) ACEI

　　心肌梗死 ß阻滞劑 (無内在拟交感作用)ACEI

　　穩定型心絞痛 ß阻滞劑，CCB

　　脂質代謝紊亂 a阻滞劑，ACEI, CCB

　　妊娠 甲基多巴，a a阻滞劑

　　前列腺肥大 a a 阻滞劑

　　不宜用

　　哮喘，抑郁症 ß 阻滞劑

　　痛風 利尿劑

　　心髒自律，傳導阻滞 ß 阻滞劑 ， CCB(非二氫類)

　　腎血管疾病 ACEI, ARB

　　周圍血管病 ß 阻滞劑

　　肝髒疾病 甲基多巴， 拉貝洛爾

　　血脂紊亂 ß 阻滞劑，利尿劑(大劑量)

　　妊娠 ACEI, ARB，利尿劑

　　推薦的降壓聯合治療方案2004

　　現有的臨床試驗結果支持以下類别降壓藥的組合：利尿藥和B阻滞劑;利尿藥和ACEI或ARB;鈣拮抗劑(二氫)和B阻滞劑;鈣拮抗劑和ACEI或ARB;鈣拮抗劑和利尿藥;a阻滞劑和B阻滞劑。

　　必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如a受體激動劑、咪達唑啉受體調節劑，以及ACEI與ARB。

　　提高降壓治療依從性的措施

　　醫師與患者之間建立良好的溝通;讓患者與家屬知道治療計劃;強調按時服藥，解釋治療過程可能出現的副作用

　　特殊高血壓人群的特殊考慮2004

　　老年人 降壓治療同樣受益;應逐步降壓，尤其體質較弱者;注意原有的和藥物治療後出現的性低血壓;老年人有危險因素、靶器官損害、心血管病的多，須結合考慮選用藥物;常需多藥合用;有證據說明五類主要降壓藥均有益;80歲以上病人治療是否有益尚待研究

　　冠心病 穩定性心絞痛時首選B阻滞劑或長作用鈣拮抗劑;急性冠脈綜合征時選用B阻滞劑和ACEI;心梗後病人用ACEI、B阻滞劑和醛固酮拮抗劑

　　心力衰竭 症狀少者用ACEI和B阻滞劑;症狀多的将ACEI、B阻滞劑、ARB、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用

　　糖尿病高血壓 要求将血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯合用藥。噻嗪類利尿藥、B阻滞劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑對減少心血管事件有益;ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。

　　慢性腎病 ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人須合用袢利尿劑

　　腦卒中 非急性期的有TIA或卒中史者應進行降壓治療

　　高血壓的社區防治

　　策略： 全人群策略(一級預防);高危人群策略(二級預防)

　　組織形式：政府領導--主管部門--專業人員組成防治網

　　主要工作内容：健康教育;疾病和危險因素監測;人員培訓;評估防治計劃;改變不良環境;生活方式指導和衛生促進;高血壓病人檢出，治療，随訪。

　　溫馨提示:力越大越要勞逸結合，保持心情開朗;多利用散步、做家務等機會鍛煉身體;同時注意低鹽低脂飲食、戒煙限酒等。此外，利用體檢、看病等機會測量血壓非常重要，能盡早發現問題，了解更多高血壓相關知識可登錄qiuyi網進行查閱。

　　參考文獻：【《中醫治療調養高血壓》《自我治療高血壓》】