再生障礙性貧血中西醫綜合

    中西醫綜合治療

　　西醫治療

　　1．去除病因
　　凡影響造血系統的藥物均不能使用，除必須檢查外，避免與射線接觸，有病毒性肝炎者，積極治療肝炎，因妊娠引起再障，根據不同情況，考慮是否終止妊娠。

　　2．雄性激素
　　它的作用機理是由于能增加促紅細胞生成素的産生，加強促紅細胞生成素對造血幹細胞的作用，能激發處于休止期的多能幹細胞（CFU-S）進入細胞增殖周期，而産生紅系定向幹細胞，可促進CFU-E、CFU-C向成熟分化，這類藥物起效慢，至少連續用藥3～6個月，才能判斷療效。副作用有雄性化，表現爲痤瘡、毛發增多，男性增強、女性聲音低啞、肥大、縮小、停經，易出現肝功能損害，但停藥後易恢複，有的出現下肢浮腫，腓腸肌痙攣，兒童骨骼成熟加速。常用的有如下幾種：
　　（1）丙酸睾丸酮（testosterone propionate）：每次50～100mg，每日肌注1次。
　　（2）康力龍（stanozo1o1um，商品名winstrol）：每次2～4mg，每日三次，口服。
　　（3）大力補：又名17-去氫甲基睾丸銅（methandienonum，商品名dianabol），每次5～10mg，每日三次，口服。
　　（4）康複龍，又名羟甲雄酮（oxymetholone），每日5～10rng，分1～3次口服。
　　（5）庚酸睾丸酮（de1atestryl）每周4～7mg／kg，肌注。
　　（6）複方長效睾丸酮注射劑（巧理寶，trio1andren）爲油劑注射液，内含丙酸睾丸酮 （TP） 20mg，戊酸睾丸酮（TV）80mg，和十一烷酸睾丸酮（TU）150mg共含睾丸酮酯250mg，肌注，每周2次，每次250mg。

　　3．血管擴張劑作用機理，以654-2（爲例，解除微環境的血管痙攣，調整其血流灌注，從而改善造血微環境，使造血組織有豐富的血液供給，恢複其造血功能。此外，再障病人血中環核苷酸（cAMP）降低、環鳥苷酸（cGMP）升高，而654-2爲M型受體阻滞劑，可增加cAMP而抑制cGMp，使cAMP／cGMP比值升高，有利于造血幹細胞的增殖和分化，故治療再障有效。常用者有：
　　（1）654-2：按0.5～2mg／kg體重，加入5％～10％葡萄糖液250～500m1，每日一次靜滴，多在2～3小時内滴完。另睡前口服65個2或莨菪浸膏片每日10～40mg，一個月爲一療程，休息7天後可重複使用。
　　（2）莨菪浸膏片：口服，初用每日三次，每日20～40mg，以後逐日遞增10～20mg，直至每次240～300mg，仍日服三次，一個月爲一療程，休息7天後可重複使用。
以上兩藥在治療中常有口幹，視力模糊和排尿困難，但不需特殊處理，可在3～5天内消失，不影響治療。

　　4.脊髓神經興奮劑
　　由于骨髓的造血功能與脊髓神經興奮狀态有關，故此劑可用于治療再障，但常與雄性激素聯用。
　　(1)士的甯：分爲10日療法和5日療法， 10日療法：即開始先肌注10天，繼之休息10天，然後再注射，直至緩解。劑量：1mg連用2天，2mg連用2天，3mg連用3天，4mg連用3天。15歲以下兒童爲：1mg連用2天，2mg連用5天，3mg連用3天。5日療法：即從開始先肌注5天，休息2天，然後再注射，直至緩解，每日劑量分别爲1、2、3、3、4mg；15歲以下兒童爲1、1、2、2、3mg。本藥連續應用6～12個月未發現不良反應。
　　（2）一葉萩堿：每日8～16mg肌注，小兒酌減，連用1．5～2個月，開始出現療效，療程不得少于4個月。

　　5.免疫調節劑
　　左旋咪唑，每次50mg，每日服3次，連續服藥3天，休息4天，療程爲3個月以上。其他尚有胸腺素，轉移因子等。

　　6.免疫抑制劑
　　作用機理：再障患者的體液免疫和細胞免疫都有缺陷，應用免疫抑制劑，可起到"殺蟲劑"的作用。還有人認爲某些再障的病因，是由于非特異性自身免疫反應，阻斷了多能幹細胞的增殖和分化所緻，而抗淋巴細胞球蛋白（ALG）和抗胸腺細胞球蛋白（ATG）能抑制此反應。有利于再障患者自身幹細胞的重建。也有人認爲ALG能促進淋巴細胞釋放某些因子，從而促進多能幹細胞的增殖和分化，并能中和淋巴細胞抑制物，故可應用于治療再障，主要用于治療重型再障。ALG和ATG具有殺傷抑制性T細胞(Ts)（CD8+細胞）和使CD4+／CD8+比值恢複正常的作用，同時又有絲裂原的促增殖作用。從而改善或恢複重型再障的造血功能。環孢菌素A（cyclosporin）有抑制T細胞，減少白細胞介素-2(IL-2）活力等免疫抑制作用。用量與用法：
　　（1）ALG、ATG：ALG是用人胸導管淋巴細胞， ATG是用人胸腺細胞，免疫兔、馬、豬等獲得的一種抗血清，主要IgG。用前先作皮試，陰性者方可用藥。劑量因來源不同而異，免ATG或（ALG）每日5～10mg／kg，豬ALG（或ATG）每日15～20mg／kg，馬ALG（或ATG）每日15～40mg／kg加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5％葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，連用5天爲1療程，間隔2～3周後重複。因它們是兔、馬、豬血清制劑，在用藥7～9天後可引起血清病，表現發熱、皮疹、血尿等。所以在用藥5天的療程結束後，可口服足量強的松預防此反應。ATG應用後還要注意防止血小闆被抗體破壞而造成出血，要勤輸血小闆防止顱内出血。
　　（2）環抱菌素A（CSA）：一般劑量每日爲5～8mg／kg，也有推薦應用較大劑量每日10～12mg／kg，分2次口服，連用2～3個月以上。主要副作用爲肌酐上升、多毛、血壓升高、肝功損害等。 ATG無效的病例，可換用環抱菌素A見效，反之亦然。
　　（3）大劑量甲基強的松龍：爲靜脈注射給藥，應用方法有多種，有用每天40mg／kg共3天；有用每天200mg／m2共14天；有用每天1g，第1～3天，第4天起改用強的松龍60mg／日，隔日1次，連用3月；也有人推薦第1～3天每天20mg／kg，第4～7天每夭10mg／kg，第8～11天每天5mg／kg，第12～20天每天2mg／kg，第21～30天每天1mg／kg，然後以每天0.1～0.2mg／kg長期維持，此法可減少副作用，如高血壓、高血糖、水潴留、鉀丢失、發熱、黴菌感染等。但大劑量甲基強的松龍一般僅在ATG不能應用時，才考慮應用。
　　（4）大劑量丙種球蛋白：有封閉免疫活性細胞作用，也有抗病毒作用，每次1g／kg的大劑量靜注，每4周1次，連續3～6次，病人有反複嚴重感染不适宜應用ATG及環抱菌素時可以考慮。

　　7．促進造血功能的生長因子
　　這些因子有促進血細胞生成作用，有人認爲60年代再障治療用雄性激素， 70年代用骨髓移植， 80年代用免疫抑制劑，而90年代将要用造血生長因子。這是基因工程發展的産物，如重組粒-巨噬細胞集落刺激因子（rGM-CSF）每次3～5μg/kg，及重組人體粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）每次2μg/kg，皮下給藥，每日1次，可使白細胞迅速上升。因價格昂貴，多用于白細胞低于1×10（9）／L的易感染者。此外，白介素-3(IL-3）也是有希望的生物制品。

　　8.腎上腺皮質激素
　　這類藥物能降低毛細血管通透性，減少由于毛細血管異常和血小闆減少所緻的出血，并無刺激造血幹細胞增殖和分化作用，也不能改善造血微環境，而且副作用大，主要爲肥胖、多毛、痤瘡、高血壓、糖尿病等。故一般不主張用于治療再障。但在下列情況時可用此藥：
　　①出血嚴重，特别是體表出血明顯者；
　　②合并有溶血者；
　　③小兒再障用雄性激素時，易使患兒骨骼提前骨化，影響生長發育，此時加用腎上腺皮質激素，可對抗此副反應。常用強的松，每次5～10mg，每日3～4次，口服，連用4～6周，維持量每日10～15mg。治療出血，可用氫化考的松或地塞米松與其他止血針劑合用，靜脈滴注。

　　9．碳酸锂
　　體外實驗證明，锂鹽對人體粒細胞的集落有刺激生長的作用，故推論可能治療再障有效，凡有殘餘粒細胞系統幹細胞存在的再障患者，可用此藥。劑量：碳酸锂每次300mg，每日3次，口服，連用4～6周爲1療程。副作用有頭暈、疲乏、肌肉無力、惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、多尿等。積蓄中毒時可出現腦病綜合征，如意識模糊、震顫、反射亢進、癫痫發作等，重者有昏迷、休克、腎功能損害，用藥時須嚴密觀察，注意及時減量或停藥。

　　10．其他藥物
　　尚有丹那唑、銅蛋白、氯化钴等。

　　11．脾切除
　　有人認爲脾髒可能存在對骨髓造血有害物質，切脾後可去除這種物質，使骨髓恢複造血功能；也有人認爲，脾是産生抗體的器官，自身免疫在再障發病中有一定作用，切脾可減少抗體的産生；此外，脾髒是紅細胞破壞的場所，切脾可以減少紅細胞的破壞，切脾的适應證，各家報道不一，醫科院血研所認爲：
　　①髂骨骨髓增生活躍，紅系較多，血中網織紅細胞百分數較高者（一般高于3％），術後多數療效好；
　　②出血嚴重，各種内科止血方法無效，且危及生命者，術後出血好轉；
　　③髂骨或多部位骨髓增生不良，經各種内科方法治療無效，病情遷延不愈者，也可試用切脾治療。

　　12．胎肝輸注或移植
　　胎兒在胎齡2～6個月時爲肝脾造血期，其肝髒組織中，含有大量不同發育階段的造血幹細胞，尤其在妊娠4～5個月的胎肝CFU七産率達到最高水平，再障病人造血幹細胞衰竭，很需要外來造血幹細胞植入，但在沒有免疫抑制劑的治療情況下，輸注或移植的胎肝造血幹細胞，隻有暫時效應，不易形成穩定的嵌合體；胎肝中存在某些刺激造血因子，可以刺激造血；還有調節兔疫的體液因子存在，能調節機體的免疫功能。适應證爲急性、重型再障，肝炎後再障，慢性再障，尤其慢性再障長期治療無效者，均可試用。

　　13．輸臍帶血
　　近年來研究證明，臍帶血中含有較豐富的造血細胞，如CFU-GM、BFU-E和CFU-MIX，其産率可達到骨髓移植的所需範圍；含有多種造血刺激因子，如IL-3、G-CSF、GM-CSF；含有IL-1、IL-2和IL-6及腫瘤壞死因子（TNF）、淋巴毒素、IFMr等，有利于患者的免疫功能調節；此外，還含有較多紅細胞、白細胞及血小闆等成分，故輸臍帶血可作爲造血幹細胞的來源代替骨髓移植，也可部分替代輸血，改善臨床症狀，故可治療再障等骨髓造血功能障礙性疾病。采臍血時注意防止感染，避免混入母血，輸血前作交叉配血，臍血來源廣泛，價格低廉，有應用前景。

　　14．骨髓移植（BMT）
　　用骨髓移植治療再障，在國外已取得許多經驗，其中有30％～50％的患者輸入的骨髓能夠生長，供髓者爲患者的HLA組織配型相近的兄弟姐妹，如爲同卵孿生兄弟姐妹，則更爲理想。本病輸骨髓後，最初3個月死亡率最高，多死于移植物排斥或移植物抗宿主病（GVHD）。由于骨髓移植不易找到HLA組織配型相近的供髓者，而且耗費大量人力、物力，故應嚴格選擇适應證。關于适應證，有如下看法：
　　①重症再障（老年人除外），粒細胞0.5×109/L以下,血小闆20×109/L以下,骨髓内淋巴細胞在75%以上；
　　②比較好在确診後3個月以内進行；
　　③年齡在20歲以下；
　　④移植前輸血次數少者，比較好未輸過血；
　　⑤HLA相同。

　　15、輸血
　　嚴重貧血時應當輸血，但要掌握适應證：
　　①血紅蛋白過低，通常低于60g／L時；
　　②血紅蛋白雖不太低，但由于下降太快，病人不能适應者；
　　③有心功能代償不全的症狀者；
　　④有嚴重申血趨勢者；
　　⑤有嚴重感染者。對貧血嚴重，特别有貧血性心髒病患者，一次輸血量不宜過多，速度宜慢，目前成分輸血較普遍，根據血液有形成分缺少及出血、感染等情況，采取相應的成分輸血。 輸血的并發症：常見者有傳染性肝炎、血色病、同族免疫反應。每1g血紅蛋白含鐵3.4mg，如每次輸入400ml血，按每100ml含血紅蛋白12g計算，則每次輸入鐵163.2mg，而人體内的鐵很難排出，每日從尿和糞中排出1mg。積存的鐵以含鐵血黃素的形式沉積在體内，如影響心、肝、胰的功能時，即成血色病，此時可用去鐵胺和其他螫合劑治療。

　　16．對症治療
　　（1）出血的治療：出血傾向明顯，可用止血敏、止血芳酸、維生素K、維生素C，非胃腸道出血，還可加地塞米松或氫化可的松于5％葡葡糖溶液中滴注。陰道出血可肌注丙酸睾丸酮50～100mg，每日一次，如再無效，可加用催産素肌注，配合輸血小闆，止血效果更好。
　　（2）發熱的治療：再障病人感冒常見，不宜用含有影響造血系統的解熱藥及其制劑，其他感染，根據感染部位及性質，及早使用适宜的抗生素。

　　中醫治療

　　辨證治療

（1）腎陰虛型：
　　證候：心悸，氣短，周身乏力，面色蒼白無華，唇淡，伴有低熱、手腳心熱、盜汗、口渴思飲、出血明顯、便結，脈細稍數，舌質淡舌苔薄，或有舌尖紅等。
　　治法：滋陰補腎。
　　方藥：滋陰補腎方（熟地、女貞子、枸杞子、首烏、山茱萸、旱蓮草、菟絲子、補骨脂）合當歸補血湯（黃芪、當歸）加減。本方除菟絲子、補骨脂爲補腎陽外，餘者爲滋陰補腎之品，加兩味補腎陽藥，意在陽生則陰長。旱蓮草還有涼血止血作用。黃芪、當歸，一氣一血共奏補血之功。

（2）腎陽虛：
　　證候：心悸，氣短，周身乏力，面色蒼白無華，唇色淡，畏寒喜暖，手腳冷涼，腰酸，夜尿頻，大便稀溏，面浮肢腫，多無出血，即有亦輕，脈細無力，舌體胖嫩，舌質淡，舌苔薄白。
　　治法：補腎助陽。
　　方藥：補腎助陽方（菟絲子、補骨脂、肉苁蓉、巴戟天、仙茅。仙靈脾、鎖陽、熟地、首烏、枸杞子）合當歸補血湯加減。本方前七味均爲補腎助陽藥，加熟地、首烏、枸杞子三味補陰藥于其中，既可壯水之主以制陽光，防陽熱動血；且按孤陰不生，獨陽不長之理，有利于腎陽滋生。

（3）腎陰陽兩虛：
　　證候：心悸，氣短，周身乏力，面色蒼白，并有腎陰虛證及腎陽虛證，或陰陽兩虛證均不明顯者。
　　治法：滋陰助陽。
　　方藥：陰陽雙補方（熟地、女貞子、制首烏、枸杞子、山萸肉、菟絲子、補骨脂、仙茅、仙靈脾、巴戟天）合當歸補血湯加減。上方補腎陰，補腎陽藥味相等，藥力均勻，共奏補腎之功。與當歸補血湯合用，補腎治本，補血治标，标本合治。

　　各型随證加藥：
　　貧血重：選加阿膠、鹿角膠、龜闆膠、紫河車等。
　　出血重：選加紫草、卷柏、生地榆、茜草、白茅根、藕節、仙鶴草、水牛角等。
　　脾虛或便溏重：選加黨參、白術、茯苓、淮山藥、人參等。浮腫明顯再加懷牛膝、車前子、澤瀉。
　　白細胞數過低：選加雞血藤、補骨脂、紫河車、人參、黨參、虎杖等。
　　血小闆數過低：選加人參、太子參、紫草、土大黃、卷柏、紫河車等。
　　容易感冒者：加炙黃芪、防風、白術、闆藍根。

　　除上述三型外，近年來有用活血化瘀治療再障者。适應證：病人貧血重，用前述補腎法無效，病人有脅痛、肌膚甲錯、面色晦暗，出血不明顯，舌質紫暗，脈細或澀者，根據“瘀血不去，新血不生”的理論，可用活血化瘀合補血法治療，方用桃紅四揚湯（桃紅、紅花、當歸、白芍、熟地、川芎）合當歸補血湯，加丹參、雞血藤、三七等。也可在前述三型中加活血化瘀藥，因爲補腎藥可促進造血幹細胞增殖，活血藥可改善造血微環境，有利于造血幹細胞的生長。 急性再障是陰虛中之重者。急性期在輕、中度發熱或出血情況下，可在前述滋陰補腎方劑中加入涼血解毒方藥。涼血止血用地黃湯（可用水牛角代、赤芍、生地、丹皮），再加白茅根、生地榆、仙鶴草；清熱解毒，加銀花、連翹、栀子等，并配合西藥。急性期過後，再按上述三型治療。若有高熱及大出血，應作緊急處理，用西藥搶救，中藥配合。