膽汁反流性胃炎證治瑣議

      膽汁反流性胃炎是常見的胃腸動力障礙性疾病，中醫藥辨治該病有一定優勢，筆者就臨證體會簡介于後，供同仁參考。

　　病機特點

　　膽汁反流性胃炎屬中醫“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔苦”、“膽瘅”等範疇。患者常因飲食不節、感受外邪、情志失調、脾胃虛弱等引起脾胃功能失調，脾氣當升不升，胃氣當降不降，肝不随氣升，膽不随胃降，肝胃失和，膽氣上逆而見膽汁返流于胃。病位在中焦脾胃，與肝膽關系密切，病機變化可由肝膽之氣橫逆犯胃，或膽熱内擾，脾胃升降失調而緻氣機逆亂，胃失所養而犯病。

　　本病初起多屬實證，病在氣分，以胃失和降的表現爲主。久則邪氣羁留，消耗正氣，或素體虛弱又可因實轉虛，導緻生化之源不足，氣血虧損，胃失濡養；久之可因虛緻實，出現虛實相挾、寒熱錯雜、燥濕相兼、痰瘀互見的複雜病證。

　　證候特征

　　本病雖是胃脘當心而痛，但疼痛又有其特殊性，往往以胸骨後疼痛、脹痛或燒灼樣疼痛爲主，同時兼有惡心、嘔吐、口苦脅痛或吐膽汁樣物、食欲不振、體重下降、貧血、大便不調。更甚者表現爲晨起泛嘔，或刷牙時因牙刷或牙膏特殊氣味的刺激而嘔吐酸、苦水。胃鏡檢查時有明顯的膽汁及腸液反流（常在幽門口或手術後的吻合口周圍），胃黏膜充血、水腫、糜爛甚至出血。從中醫辨證角度來看，以氣滞爲主的常表現爲胸脘脹悶而痛或脘脅脹痛，得噫氣或矢氣則舒，易怒、善太息，或嘔吐清水，大便不暢，舌苔薄白或薄黃，脈弦或滑，往往以情志不遂而再發或加重爲特點；若以膽胃郁熱（濕熱）爲主的表現則是以燒心樣疼痛、痛勢急迫、煩躁易怒、泛酸嘈雜、口苦、口幹或幹糊喜冷飲、大便幹結或溏糊不爽，舌質偏紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數或濡數。患者往往因煙酒辛辣煿炙之品等刺激而加重。

　　病患日久，久必入絡，常見胃脘疼痛如錐如割，入絡尤甚，痛處不移，舌質黯紫，有瘀斑瘀點，舌下絡脈迂曲粗脹，甚者可見黑便及嘔血；若病情反複遷延有時多傷人體精氣，出現胃脘隐痛，口燥咽幹，舌幹少津，少苔或剝苔等膽熱（痰熱）之邪日久傷及脾胃之陰的表現；或見胃脘隐隐作痛，時作時休，泛吐清水，口淡乏味，脘痛喜按喜暖，得食後痛減，語言低怯，四肢不溫，大便溏薄，面色少華或萎黃，舌淡苔薄或舌胖苔滑等脾胃虛寒，氣血不足的虛候，且往往因勞累而加重爲特點。

　　遣方原則

　　胃爲多氣多血之腑，胃以降爲和，喜潤惡燥，與肝脾互爲表裏，結合病證特征，在處方遣藥之時，謹守胃腑生理特點，可事半功倍。
　　疏肝解郁理氣以消其滞  《血證論》曰“食之入胃，全賴肝木之氣以疏洩之，而水谷乃化。”肝氣郁結，橫犯于胃，在肝爲郁而不解，在胃爲壅塞不降，是該病發生的初始表現。因此，選柴胡疏肝散合保和丸加減以疏肝導滞降氣和胃。藥用紫胡、香附、川芎、白芍、枳殼、半夏、茯苓、萊菔子、神曲、徐長卿、甘草等，寓治肝以安胃，消滞以疏郁。

　　清熱化痰通腑以降其逆  肝與膽以絡相屬，凡肝郁未解，久必導緻氣機受阻，升降不利，腑氣不通，胃氣上逆而見膽胃郁熱之候，方選四逆散合三仁湯加減。藥用柴胡、赤芍、枳殼、桃仁、白豆寇、半夏、滑石、茯苓、栝樓、川楝子、小青草、蒲公英、甘草等，清腑中熱痰以通降其逆。

　　健脾益胃爲理虛之要  凡飲食、勞倦、七情皆可損傷脾胃而緻運化失司，此乃本病之根。就臨床所見，氣虛者常伴有陽虛，血虛者常伴有陰虛，脾胃氣虛爲虛證之首發。在治療氣虛證時筆者仍常選六君子湯合黃芪建中湯加減。藥選黃芪、山藥、黨參、白術、茯苓等，并根據證情需要酌加桂枝、吳茱萸、幹姜以助其陽；凡遇血虛患者，每選歸脾湯氣血雙補以滋生化之源；若是陰虛者每用益胃湯一貫煎、百合湯等益胃養陰，藥用沙參、麥冬、赤芍、白芍、百合、幹生地、當歸、杞子等，且常在上方中加入佛手片、綠萼梅、扁豆花等舒肝醒脾之物，使其膩而不滞。因此，補益之要，重在健脾益胃，脾胃得健，生化之源充沛，諸虛不治而愈。

　　活血通絡化瘀散結貫始終   反流性胃炎胃鏡下除黏膜充血、水腫、糜爛之外，常伴胃黏膜黯紅、瘀斑、瘀點，或幽門變形，疤痕形成，胃腺體萎縮，腸化或不典型組織增生等，中醫辨爲瘀血。因此，在臨床中結合内窺下局部辨證可收到意想不到的效果，凡見典型的瘀血證我們每以血府逐瘀湯合金鈴子散療效相當。如在各型中出現瘀血病變時筆者常在原方的基礎上投入活血通絡化瘀散結之品，藥用當歸、赤芍、五靈脂、蒲黃、地鼈蟲、九香蟲、刺猬皮、三棱、莪術、穿山甲、劉寄奴等，擇而用之。我們從臨床中發現及時運用活血化瘀通絡的方法及藥物，可大大縮短患者的療程，減輕痛苦可謂一勞永逸。

　　總而言之，膽汁反流性胃炎的中醫治療必需辨病與辨證結合，不可忽略胃鏡下的表現，同時結合飲食調理，忌食生、冷、硬及煙、酒和辛辣煿炙之物，注意合理的休息，勿作勞，治療用藥不可過于苦寒(長期用苦寒藥),并少用或不用黃芩、黃連、黃柏、栀子之物，以防加重病情，損傷胃黏膜。做到辨證準确，用藥規範有章，該病的治愈和康複是不困難的。