阿米巴腸病的病因學和病理改變

    【病原學】

    溶組織内阿米巴的形态變化可分爲滋養體期、包囊前期和包囊期。而滋養體期又分爲大小二型，大型滋養體大，主要生活在腸壁組織裏；小型滋養體小，生活在腸腔内，營共栖生活，能形成包囊。所以前者又稱組織型大滋養體（簡稱大滋養體），後者又稱共栖成囊型小滋養體（簡稱小滋養體）。 

    一光學顯微鏡觀察：

    1.滋養體：

    ⑴大滋養體：寄生在組織中，是溶組織内阿米巴的緻病型。活動的大滋養體體積變化較大，直徑12～60μm，15～30μm爲常見。其蟲體分内質和外質，外質透明，約占全體1/3，内質較濃密，呈顆粒狀。運動時外質伸出，常形成單一的僞足，作定向移動即阿米巴運動。先是外質伸出舌狀或指狀僞足，随即内質流入僞足，使整個蟲體向着僞足伸出的方向移動，在内質中常見被其吞噬的紅細胞。以鐵蘇木素染色後，可見一個圓形細胞核，呈泡狀，大小爲4～9μm，平均5.3μm，核膜内緣一層大小均勻、排列整齊的染色質粒，核的正中具有一個圓形細小的核仁，也可略偏位，核仁與核膜間有時可見到網狀的核纖維。

    ⑵小滋養體：小滋養體生活在腸腔中，以腸道細菌和腸内容物爲營養，不吞噬紅細胞，在生理鹽水塗片中體積較小，直徑12～30μm，其大小與大滋養體不易區别，内外質分界不明，食物泡中含有細菌。經鐵蘇木素染色，細胞核的結構與大滋養體相同。

    2.包囊前期：它是小滋養體形成包囊的過渡階段。此期體積變小，活動停止，新陳代謝降低，細胞質的内含物經消化或排出而消失。細胞核略有變化，核膜内緣的染色質顆粒較聚集，核仁稍變大，有時位稍偏。整個蟲體呈圓形。

    3.包囊：圓球形，直徑5～20μm，囊壁厚約0.5cm，透明，折光性強，不被伊紅着色。在低倍鏡下，隻是圓形的透明體，看不清内部結構。在高倍鏡下，隐約可見拟染色體（chromatoid bodies）與反光的圓形核。當用碘染色時，整個包囊呈淡棕色，比較清晰，核數1～4個，偶見8個。在單核或雙核包囊中，可見染色棕色的糖原泡(glycogen vacuole)以及透明的棍棒狀拟染色體（可能是多聚核蛋白體）。當形成具有感染性的成熟4核包囊時，拟染色體和糖原泡逐漸消失。鐵蘇木素染色後，糖原泡在染色過程中被溶解成空泡，拟染色體更清晰，呈棍棒狀，兩端鈍圓。

    二電鏡下觀察：

    1.滋養體

    ⑴細胞表面結構：通過掃描電鏡觀察，Mccaul等（1977）首先發現滋養體表面有2～3μm長的微絲僞足（microfilopoodia）。Lushbaugh等（1979）報告，活的滋養體表面呈波浪形，具有細的皺紋，間有不規則的突出小梁，還有明顯的葉狀僞足（lobopodia）以及較長的絲狀僞足(filopodia)，其數不定。透射電鏡觀察，這種絲狀僞足長度自數μm至30μm以上，直徑達0.1μm，其表面有單位膜結構，由質膜的延伸構成。以上兩人選我述微絲僞足和絲狀僞足似爲同物。

    透射電鏡觀察，滋養體的質膜是典型的單位膜，兩層較薄的電子緻密層（每層厚35～40Å），中夾層透明且較寬（45～50Å），厚度共120Å（Ludvik,1970）。從腸組織所得的阿米巴的質膜外面，有一層厚約300Å的絨毛狀外被(fazzy coal)，而培養的阿米巴則無。也許是蟲體的分泌物或抗原抗體的複合物，有待證實。

    ⑵細胞質：通過透射電鏡觀察，其溶組織内阿米巴滋養體的細胞質含有許多泡狀結構，包括空泡、食物泡和大量大小不等的糖原粒。食物泡大小不等（0.5～12μm），其膜的結構與質膜相同，推測是在吞噬過程中由質膜包裹而成；泡内含一種食物，這可能是各個食物泡各具有特定的消化酶的關系。還有微管及更小的空泡狀溶酶體〔直徑（5～20）×10-9m〕；由膜形成的内質網，量少，呈小管狀或小泡狀，其表面無核蛋白體附着。另外可見聚集成螺旋構型的核蛋白體。

    ⑶細胞核：呈不規則圓形，核膜爲典型單位膜，厚12×10-9m，有許多核孔，孔徑大多爲5×10-9m，核質顆粒狀，電子密度高于細胞質，核膜内緣有積聚成族的染色質粒，它富含核糖核酸（RNA），以3H-尿苷标記測出此爲RNA的合成與積聚部位（Albach等，1977），另從3H0胸苷的消耗測出具有脫氧核糖核酸（DNA）。推測它們可能爲某些類型的信息核糖核酸（mRNA）的形态基礎，确切結論有待這種顆粒的提鈍與生化分析。核仁居中，但不規則，由許多極小的緻密的電子顆粒組成。

    2.包囊：Proctor等（1973）從糞便收集的溶組織内阿米巴包囊，用透射電鏡觀察，發現囊壁有兩層，外層爲電子密度低的絨毛狀外被，厚40nm，内層爲電子密度高的纖維結構層，厚80nm。整個囊壁厚120nm。囊壁内層之内爲包繞細胞質的質膜，厚10nm，其内緣有間隔分布的嗜锇小體（osmophilic），大小爲30～80nm。細胞質中有許多細胞器，如同滋養體所見。糖原粒甚多，遍布于整個細胞質中，有的積聚成塊。拟染色體爲電子緻密顆粒組成。還有許多大小不等的空泡，有的泡内還有食物殘查。細胞核的大小，平均1.7×1.6μm，核膜及核内結核與滋養體相同。 

    【病理改變】

    阿米巴的緻病是蟲體和宿主相互作用，并受多種因素影響的複雜過程。溶組織内阿米巴的的侵襲力主要表現在對宿主組織的溶解性破壞作用。過去已證明阿米巴具有多種蛋白水解酶的活性，但一直未能分離成功。70年代初期，實驗證明生活的滋養體對宿主細胞的破壞作用具有接觸溶解（contact lysis）的特點，對痢疾阿米巴酸性磷酸酶的細胞化學分析，表明其活性物質存在于質膜和食物泡膜之中，因而提出“膜結合酶”（membrane bound enzyme）的論點。另外從痢疾阿米巴活體中提取有水解明膠、酪蛋白、纖維蛋白、血紅蛋白等物的酶。實驗與電鏡觀察表明，滋養體不僅能吞噬紅細胞，而且還能觸殺白細胞。Lushbaugh等（1979）還在阿米巴原蟲的可溶性提取物中分離到一種腸毒，具有細胞毒素特性，在阿米巴痢疾發病中也起重作用。

    阿米巴的蟲株問題，近代研究表明，阿米巴的毒力有遺傳性，但毒力強度随蟲株而異。阿米巴痢疾發病率高的熱帶地區蟲株，由于長期适應組織内寄生，故具有較強的毒力；而寒帶、溫帶地區蟲株毒力較弱，帶蟲者較多。但蟲株的毒力并非固定不變，可以通過動物傳代而增強，亦可在長期離體培養後而減弱，但若再經動物接種又使毒力提高。毒力的出現雙與腸腔内伴随的細菌有着互相關系。曾有人以自身作實驗，表明單純吞食洗幹淨的無力痢疾阿米巴包囊，隻發生帶蟲狀态，随後再吞服患者的腸道細胞就發生了痢疾。這種促成緻病的協同作用，很可能因細菌能提供阿米巴增殖與活動的理化條件，例如造成适宜的氧化還原電位和氫離子濃度等，同時細菌還可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接損害腸粘膜，爲阿米巴侵入組織提供可乘之機。

    宿主的免疫狀況對阿米巴能否侵入組織也重要作用，痢疾阿米巴必須突破宿主的屏障，才能侵入組織繁殖，臨床和實驗資料都表明因營養不良、感染、腸功能紊亂、粘膜損傷等因素使宿主全身或局部免疫功能低下，均有利于阿米巴對組織的侵襲。在低營養标準的人群或實驗動物中，阿米巴的發病率和病理指數均顯著高于平衡飲食者，且不易爲藥物控制；傷寒、血吸蟲、結核等腸道或全身感染的患者易阿米巴病，得病後也不易治愈。

    溶組織内阿米巴大滋養體，侵襲腸壁引起阿米巴病，常見的部位在盲腸，其次爲直腸、乙狀結腸和闌尾，橫結腸和降結腸少見，有時可累及大腸全部或一部分回腸。

    一急性期：腸粘膜細胞破壞，産生糜爛及淺表潰瘍。如病變繼續進展，病竈變深，累及粘膜下層，則形成典型的口小底大的燒瓶樣潰瘍，其基底爲粘膜層，腔内充滿棕黃色壞死物質，内含溶解的細胞碎片、粘液和滋劑體，内容物排出時即産生臨床上的痢疾樣便。潰瘍間的粘膜大多完整，和細菌性痢疾的病變不同。阿米巴繼續向粘膜下層進展，因組織較疏松，故原蟲順腸長軸向兩側擴展，使大量組織溶解而形成許多瘘道相通的蜂窩狀區域。病竈周圍炎性反應甚多，一般僅限于淋巴細胞和少許漿細胞的浸潤，如有繼發細菌感染則可有大量中性粒細胞浸潤。病變部位易出現毛細血管血栓形成、瘀點性出血以及壞死，由于小血管的破壞，故排出物中含紅細胞較多。嚴重病例的病變可深達、甚至穿破漿膜層，但因病變的發展系漸進性，漿膜層易與鄰近組織發生粘連，故急性腸穿也機會不多。由于阿米巴潰瘍一般較深，易腐蝕血管，可以引起大量腸出血，在病變的愈合過程中組織反應消退，淋巴細胞消失而代以結締組織。

    二慢性期：此期的特點爲腸粘膜上皮增生，潰瘍底部出現肉芽組織，潰瘍周圍有纖維組織增生。組織破壞與愈合常同時存在，使腸壁增厚，腸腔狹窄。結締組織偶呈腫瘤樣增殖，成爲阿米巴瘤，多見于、直甩交接處、橫結腸及盲腸。阿米巴瘤有時極大、質硬，難以同大腸癌腫相鑒别。

    阿米巴滋養體可進入門靜脈血流，在肝内形成膿腫，且可以栓子形式流入肺、腦、脾等組織與器官，形式膿腫。