結腸結構變異是結腸型便秘的主要原因

　　[摘要] 目的: 探讨結腸型便秘的成因及治療方法。方法: 用X線排糞造影及鋇灌腸合二爲一檢查，并結合結腸運輸試驗了解結腸直腸的結構與功能。結果: 通過對我院840例X線排糞造影及鋇灌腸合二爲一檢查，頑固性便秘60％以上有結腸結構變異，合并直腸出口梗阻型便秘的達99％以上，僅三例未發現明顯梗阻因素，常見的結腸便秘的原因有乙狀結腸冗長、盤曲、橫結腸冗長，左半結腸重複畸型，降結腸盤曲等，并對其中74例行開腹手術治療，一次性手術治愈率達81．5％。結論: 結腸型便秘是由結腸結構變異形成的慢性不全性腸梗阻。手術治療應當積極慎重地開展。

　　一般資料
　　l、資料來源 均系我院1989年11月一1999年7月以頑固性便秘就診的患者，年齡最小4.5歲，最大79歲。開腹手術74例，年齡最小18歲，最大62歲。有完整X線排糞造影及鋇灌腸資料840例。
2、手術分類 單純乙狀結腸切除術64例，左半結腸切除橫結腸直腸吻合4例，橫結腸直腸吻合術左半結腸曠置并遠端與直腸端側吻合3例，橫結腸部份切除并乙狀結腸部份切除術l例，十二指腸空腸側側吻合并乙狀結腸切除術l例，乙狀結腸系膜縮短術l例。

　　結果
　　74例手術一次痊愈69例，5例效果不佳需用瀉劑輔助、其中一例系乙直吻合口吻合器吻合後狹窄，二次手術後痊愈。一例伴橫結腸冗長僅切除了冗長盤曲的乙狀結腸效果不佳，二次手術行橫結腸直腸吻合後痊愈。另3例尚待進一步手術，2例橫結腸冗長未處理，另l例升結腸及盲腸均擴張，結腸運輸試驗3日後盲腸仍有标記物，可能需行全結腸切除，回腸直腸吻合。其餘病人均痊愈正常排便。無一例腹瀉現象。手術切除腸段标本均送病理診斷，除兩例神經節正常外，其餘均有神經節萎縮、數量減少甚至缺如。

　　讨論
　　頑固性便秘手術切除部份腸段甚至全結腸切除是國内外肛腸外科近十年來較爲提倡的治療方法，但由于目前尚無統一的診斷治療标準，術前檢查仍有一些缺陷，如術前不能進行神經節缺如的病理檢查，非本專業醫務人員及患者這方面知識較爲缺乏，限制了手術的開展。

　　一、診斷方法須進一步統一。
我們在開展頑固性便秘的影像學診斷從89年一開始就強調了造影檢查必須臨床醫生參與，初期根據外單位經驗X線排糞造影灌鋇量僅爲350毫升，隻能灌到直腸，乙狀結腸，不能全面了解結腸結構，在排除了乙狀結腸、直腸段問題後才再行鋇灌腸了解整個結腸情況。檢查就不免片面，同時延長了診斷時間，給病人造成了經濟壓力。更嚴重的是前述幾例術後效果不滿意的患者，均是伴有橫結腸冗長、橫結腸降至盆腔、袋形消失隻是切除了冗長盤曲的乙狀結腸，造成二次手術。這方面的教訓是深刻的。92年以後我們将鋇劑稀釋一倍，灌鋇量增加到600—700毫升，病人一般都能灌到盲腸及升結腸。平卧後觀察結腸冗長盤曲情況并攝片記錄，爾後再行排糞造影，攝靜息、力排、粘膜相，最後再立位觀察排鋇情況，必要時攝片。這樣就将X線鋇灌腸與排糞造影結合成一次檢查，全面了解了整個結腸與直腸的情況。

　　二、結腸型便秘主要是結腸結構變異所緻
我們在檢查中發現乙狀結腸冗長盤曲占整組840例60％以上，同時橫結腸冗長約占10％左右，有時下降至盆腔，左半結腸重複畸型發現25例，降結腸盤曲發現3例，乙直交界處折曲拌骶直分離34例，其餘均爲單純直腸段出口梗阻。840例造影僅3例未發現明顯梗阻因素，其中兩例高年肺氣腫，一例帕金森氏綜合症長期服藥患者。60％以上患者是結腸直腸均阻因素亦叫混合型便秘。

　　三、結腸型便秘的成因探讨
先天性乙狀結腸冗長、盤曲、橫結腸冗長左半結腸重複畸型應當是結腸型便秘的重要原因，在腸道功能能夠代償時不出現症狀，或間斷出現症狀，在失代償後形成頑固性便秘，有時甚至數周乃至數月不排便。人直立後腹腔空腔髒器全靠幾個系膜維持支撐，任何梗阻因素導緻腸腔内容物排出受阻均可引起某些腸段受重力因素下垂，久之腸系膜松馳則在脾曲及乙直交界處形成銳角，内容物就存在一個翻山的過程，所以由直腸梗阻亦可引起繼發的乙狀結腸及橫結腸下垂。所以結腸結構變異先天或後天均有。我們還是有許多患者雖然有乙狀結腸冗長，橫結腸下垂，在手術處理了直腸段出口梗阻後，囑病人采用膝胸卧式鍛煉，也能夠達到大便通暢或基本通暢，也反證了這一點。

　　四、結腸型便秘手術指診的判定
X線鋇灌腸顯示頑固性便秘患者梗阻段及上段腸道局部也有許多改變如擴張、袋形消失，有的患者袋形呈節段性消失，如整個乙狀結腸袋形消失，橫結腸冗長上升段袋形消失。我們認爲長期依賴瀉劑排便并效果遞減的患者，經檢查發現結腸結構變異較重經輔助鍛煉效果不佳同時伴有袋形消失是重要的手術指診，在我們手術切除腸段的病理診斷中，除個别病史不太長的患者外均有腸神經節消失、萎縮、數量減少的情況。推斷可能系長期大便潴留對腸壁的壓迫所緻，而非先天神經節缺如，先天神經節缺如多在出生後即出現症狀。如先天性巨結腸。結腸運輸試驗是我們對手術患者必須進行的一項檢查，它可以輔助判斷切除腸段的多少，對預後有準确的判斷。但我們對僅通過結腸運輸試驗來斷定運輸功能正常及慢運輸有不同的看法，低位的梗阻亦可能出現5日以上标記物不能排出的情況，還必須觀察标記物每日的運動情況，如一例橫結腸下垂伴乙狀冗長的患者究競是隻切除乙狀結腸還是左半結腸切除，通過運輸試驗在第一個24小時如果标記物隻能夠達到橫結腸下垂部位，需行左半結腸切除。如果第一個24小時就能達到乙狀結腸，橫結腸就可以考慮不切，在切除乙狀結腸術中可考慮行橫結腸系膜縮短術。但如果橫結腸下垂太多到脾曲翻山困難可能會是今後便秘複發或術後效果不佳的重要原因。手術稍微激進一些亦無關大局，所以應綜合評估，即結腸的結構變異、袋型、運輸試驗三者綜合評估，不能太保守。

　　五、積極的外科手術治療是頑固性便秘的首選
由于絕大多數頑固性便秘是由于結腸結構變異形成的不全性腸梗阻，如不采用手術治療，患者可能負載終身，其危害性也是人所共知的，另外腸道功能的喪失是一個漸進的過程，它可以由某個節段逐漸發展到整個結腸。長期服用瀉劑，腸壁應對力也逐漸下降，再加上過去幾十年大家對便秘的認識有差異，許多病人已到了非手術解決不可的地步，繼續瀉劑治療，隻能延誤病情，加強這方面的科普宣傳及醫務人員的繼續教育勢在必行。