糖尿病總論

　　糖尿病的慢性并發症可遍及全身各重要器官，并與遺傳易感性有關。無論1型或2型，常伴有動脈粥樣硬化性心、腦血管疾患，糖尿病性腎病變，眼部病變，神經病變等。其發生、發展與糖尿病發病年齡、病程長短、代謝紊亂程度和病情控制程度相關。這些并發症可單獨出現或以不同組合同時或先後出現。1型早期少有這些并發症。2型可在診斷糖尿病前業已存在，有些病人因出現這些并發症作爲線索而發 現糖尿病。大血管病變 微血管病變 神經病變 眼部病變 皮膚及其他病變
　　1．大血管病變 與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥佯硬化症的患病率較高，發病年齡較輕，病情進展也較快。糖尿病性大血管病變的發病機制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關系末完全明了，已知動脈粥樣硬化的某些易患因素如肥胖、高血壓、脂質及脂蛋白代謝異常在糖尿病（主要是2型）人群中的發生率均高于相應的非搪尿病人群。大血管病變的危險性與血清低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）水平呈正相關，與血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL－ch，主要是HDL2一ch）水平呈負相關。此外，胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等激素水平異常、高血糖、血管内皮功能紊亂、血小闆功能異常等亦直接或間接參與動脈粥樣硬化的發生發展。高胰島素血症可通過促進脂質合成及刺激動脈内膜平滑肌細胞增殖，低胰島素血症則可通過減低脂質清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性而加速動脈粥樣硬化的發生、發展。大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。肢體外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變爲主，表現爲下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足可導緻肢體壞疽。
　　2．微血管病變 微血管是指微小動脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以下的毛細血管及微血管網。微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。山梨酵旁路代謝增強、生長激素過多、血液流變學改變、凝血機制失調、血小闆功能異常、紅細胞2，3-二磷酸甘油酸（2，3一DPG）、糖化血紅蛋白含量增高導緻組織缺氧等可能與微血管病變的發生、發展有關。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病爲重要。
　　糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化症是主要的糖尿病微血管病變之一，常見于病史超過10年的病人，是1型病人的主要死亡原因。在2型，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥佯樣硬化病變。按病情發展，大緻可分爲4期。Ⅰ期：腎增大，腎小球濾過率增加30％～40％，但無形态學改變，若有良好治療，可恢複正常。Ⅱ期：發生毛細血管基底膜增厚，尿微量白蛋白率排洩多數在正常範圍，或呈間歇性增高（如運動後）。Ⅲ期：出現微量蛋白尿，即尿白蛋白排洩率（UAE AER）介于5～200μg／mjn（正常人＜10μg／min）。Ⅳ期：尿蛋白逐漸增多，UAE＞200μg／min ，24h尿蛋白＞0·5g，可伴有浮腫和高血壓，呈腎病綜合征表現，腎功能逐漸減退，晚期伴氮質皿症，最終發生腎功能衰竭。
　　糖尿病視網膜病變爲糖尿病微血管病變又一重要表現，按眼底改變可分爲兩大類：①非增殖型（又稱背景性或單純性），病變局限于視網膜内，表現爲視網膜微血管瘤、視網膜出血斑、軟性及硬性滲出物、視網膜動脈和靜脈病變，眼底極管熒光造影檢查有助于早期發現。③增殖型，病變至少有部分向内伸延超過内界膜，新生血管出現是其主要标志，血管易破裂緻視網膜前和玻璃體出血，血凝塊機化後，纖維組織牽拉引起視網膜脫離，是糖尿病失明的主要原因。
　　
　　其他：心髒微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛竈性壞死等損害，稱爲糖尿病心肌病，可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
　　
　　3.神經病變 糖尿病性神經病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以緻山梨酸增多等所緻，其病變部位以周圍神經爲最常見，通常爲對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。臨床上先出現肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴痛覺過敏。随後有肢痛，呈隐痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重。後期可有運動神經受累，出現肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓。肌萎縮多見于手、足小肌肉和大腿肌。檢查發現早期腱反射亢進，後期減弱或消失，震動感減弱或消失，觸覺和溫度覺亦有不同程度降低。在臨床症狀出現前，電生理檢查已可發現感覺和運動神經傳導速度減慢。單一外周神經損害不常發生，主要累及顱神經，其中以動眼神經麻痹較常見，其次爲外展神經麻痹，有自發緩解趨向。植物神經病變也較常見，并可較早出現，影響胃腸、心血管、泌尿系統和功能。臨床表現有瞳孔改變（縮小且不規則、光反射消失、調節反射存在）和排汗異常（無汗、少汗或多汗）．胃排空延遲、腹瀉（飯後或午夜）、便秘等胃腸功能失調，性低血壓、持續心動過速、心搏間距延長等心血管植物神經功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、陽痿等。
　　4.眼部病變 除視網膜病變外，糖尿病還可引起白内障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。
　　5．皮膚及其他病變 因糖化血紅蛋白增高，氧離解曲線左移，組織缺氧引起小血管擴張，面色紅潤；因毛細血管脆性增加易出現皮下出血和瘀斑。皮膚小動脈病變所緻供血不足可引起局部皮膚紫绀或缺血性潰瘍，潰瘍表淺、疼痛，多見于足部。在局部缺血的情況下，神經營養不良和外傷可引起營養不良性皮膚潰瘍，好發于足部，潰瘍較深，無痛，不易愈合。皮膚潰瘍常合并感染，甚至繼發化膿性骨髓炎。營養不良性關節炎（亦稱Charcot關節）爲神經營養不良和外傷共同作用所緻，好發于足部和下肢各關節，受累關節有廣泛骨質破壞和畸形。
　　糖尿病的各種慢性并發症的發生時間，一般在患糖尿病5年之後開始出現，其發生的早晚和嚴重程度與血糖控制好壞、血脂、血壓等有直接關系。因此糖尿病慢性并發症的二條主要防治要點在于：
　　對于1型糖尿病病友，發病5年後應該每年檢查一次糖尿病各種慢性并發症情況。
　　對于2型糖尿病病友，由于當其發現糖尿病時，往往糖尿病已經有多年了，因此，他們應該從發現糖尿病時就每年一次檢查慢性并發症的發生情況。