急性出血性腦血管病内科治療

　　摘要：腦出血的患者多伴有高血壓，而适當調整血壓，有利于出血部位血小闆聚集而止血。但應該注意的是血壓不易降得太快，否則，若血壓降得太快，會使本來已受損而有限的血管調節作用不能發揮；降得太低，會使病竈區的血液供應更趨減少，而使病情惡化。降壓幅度一般應降到比卒中前稍高的水平，使收縮壓維持在20kPa～21 2kPa，舒張壓維持1 3 0kPa左右。對藥物的選擇也應注意。過去多用25%硫酸鎂和利血平等。

　　（1）降低顱内壓　降低顱内壓是治療急性出血性腦血管病的關鍵。目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成。目前最常用的是高滲脫水劑和利尿劑以及腎上腺皮質激素等。

　　高滲脫水劑以20%甘露醇爲常用。通常以250毫升快速靜滴或推注。藥物輸入後15～30分鍾顱内壓開始下降，2小時後達最低水平，維持4～6小時左右，反跳現象較輕。山梨醇的療效與甘露醇相似，但降顱内壓作用較弱，目前很少應用。50%葡萄糖60毫升靜注，6小時1次，也有降顱内壓作用。但因葡萄糖參與體内的代謝過程，可爲細胞利用，故反跳現象較強，現主要用作兩次輸甘露醇期間的輔助治療。利尿劑以速尿或利尿酸鈉等較常用，特别是伴有心力衰竭時效果較好，副作用是易引起電解質紊亂。腎上腺皮質激素有抗腦水腫的作用。目前多用地塞米松10～40毫克加葡萄糖或20%甘露醇250毫升内靜脈滴注。連用3次，可以減少感染等并發症，效果良好。

　　（2）調整血壓　腦出血的患者多伴有高血壓，而适當調整血壓，有利于出血部位血小闆聚集而止血。但應該注意的是血壓不易降得太快，否則，若血壓降得太快，會使本來已受損而有限的血管調節作用不能發揮；降得太低，會使病竈區的血液供應更趨減少，而使病情惡化。降壓幅度一般應降到比卒中前稍高的水平，使收縮壓維持在20kPa～21 2kPa，舒張壓維持1 3 0kPa左右。對藥物的選擇也應注意。過去多用25%硫酸鎂和利血平等。近年來又有人推薦，用鈣通道阻滞劑，而值得注意的是，一些藥物在降壓的同時，也會使顱内血管擴張，從而加重顱内壓，甚至誘發腦疝。如心痛定、氯丙嗪等就可引起這種情況。而究竟用哪種降壓藥物好，值得研究。

　　（3）止血和防止再出血　一般認爲止血藥對腦出血無效，但對蛛網膜下腔出血有一定幫助，特别是近年來随着對血液流變學的深入研究，人們注意到腦出血急性期有纖溶系統亢進，故主張早期用5～7天爲限，常用6氨基己酸6～12克靜滴，每日1次，或止血芳酸400～600毫克靜滴，每日1次，合并上消化道出血時，加用雲南白藥、甲氰咪呱等藥物。

　　（4）維持營養，防止水電解質紊亂　患者由于嘔吐，昏迷，不能進食，或用脫水劑，液體大量丢失，極易引起水和電解質失衡。對意識不清而不能進食者，應鼻飼進食，每日補液1500 ～2000毫升，補鈉5克，補鉀2～3克。出血多者，可适當增加補液量，體溫每升高1℃，每公斤體重可增加液量5毫升。

　　（5）預防和治療并發症　有資料表明，高血壓性腦出血，單純死于出血者僅占4%，而絕大多數死于并發症。因此，提高對并發症的認識，并進行積極有效地治療，也是提高治愈率，降低病死率的關鍵。腦出血最常見的并發症是腦疝，消化道出血，肺部感染和腦心綜合征等，在治療中應嚴密觀察，一旦出現并發症，要進行有效的治療。