糖尿病腎病之營養治療

      糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發症之一。防治的主要原則應貫穿在整個糖尿病腎病過程之中，既控制“三高”：高血糖、高血壓和高血脂。;

　　糖尿病腎病營養治療的目的：①保持身體良好狀态；②阻止或延緩腎功能不全惡化進程；③阻止或減少尿毒症毒素聚積。

　　一、分期

　　I期即腎小球超濾過期：表現爲腎髒體積增大和腎小球高濾過(腎小球濾過率：120ml/min)。

　　II期即靜息期：已有電鏡下腎小球結構的損害，正常蛋白尿和腎小球濾過率恢複到正常。
　
　　III期即早期糖尿病腎病期：以微量白蛋白尿爲主要臨床特點，腎小球濾過率相對正常，血壓呈上升趨勢，如不及時治療90%病人會發展爲臨床糖尿病腎病。
　
　　IV期即臨床糖尿病腎病期：持續白蛋白尿，腎小球濾過率常下降并伴高血壓。
　
　　V期即終末腎病期：腎小球濾過率：10 ml/min，常需進行透析或腎移植治療。　　

　　二、蛋白質攝入與腎血流動力學的關系
　　
　　很多研究表明，糖尿病腎病患者在早期就存在着腎小球的高濾過。而高蛋白攝入使腎血流量增加而導緻腎小球灌注及濾過均增加。而低蛋白攝入可以緩解上述改變。此外，低蛋白攝入常伴随着磷攝入減少，可以改善高磷血症，減少腎小管和間質的鈣磷沉積，腎髒損害減輕。因此限制蛋白攝入對減輕腎小球的高濾過和高灌注，腎小管及間質的損害均有益處。

　　三、限蛋白攝入與糖尿病腎病
　　
　　目前還不能确定應從糖尿病腎病的哪一期開始限制蛋白攝入，也不能确定限制到什麽程度最合理，但是糖尿病腎病發展的任何時期，限蛋白攝入都能不同程度地延緩腎衰。

　　四、蛋白質來源對糖尿病腎病的影響
　　
　　除了對蛋白質總量控制之外，蛋白質來源及種類不同也可能對腎血流動力學産生不同的影響。一般認爲優質動物蛋白質攝入可以獲得較多的必需氨基酸，有利于糾正糖尿病腎病患者體内必需氨基酸不足的狀況，而且動物蛋白不易誘發腎小球高濾過，所以可适當增加動物蛋白的比例。也有研究表明純素食的植物蛋白攝入同樣可以降低尿蛋白，但其長期效果不能肯定。因此在确定攝入蛋白質的種類時，應綜合考慮，權衡動物蛋白和植物蛋白的利弊，以選擇最佳蛋白質攝入方案。

　　五、必需氨基酸與糖尿病腎病
　　
　　補充必需氨基酸或α-酮酸對采用低蛋白飲食的糖尿病腎病病人有其獨特的重要性。由于蛋白質的攝入受到限制，加上某些酶和激素的異常、尿毒症毒性物質的作用以及感染、出血等因素的存在，使體内蛋白合成相對減少，分解加強，導緻蛋白質缺乏。應用必需氨基酸療法時，不影響低蛋白飲食治療，有利于減輕腎小球高濾過，同時糾正高磷血症，使腎單位破壞速度減慢。由于α-酮酸氨基化後可轉變爲必需氨基酸，故α-酮酸療法也可起到類似的效果，而且節氮作用更顯著，病人更易耐受。在飲食中即使是優質動物蛋白，其必需氨基酸含量也低于50%，因此低蛋白低磷飲食加必需氨基酸或α－酮酸的現代營養療法已普遍應用，美國學者推薦每天補充必需氨基酸或α－酮酸制劑，總量至少相當于16～20克的蛋白質。我國目前臨床上多用腎靈片劑(主要成分爲α-酮酸，含氮36mg/片，相當于蛋白質225mg)、腎安幹糖漿等口服藥物。

　　六、糖尿病腎病患者的飲食應怎樣安排

　　糖尿病腎病是常見的一種糖尿病慢性并發症。對糖尿病腎病患者來說，首先必須注意飲食治療，使血糖控制在良好的水平。第二是少吃鹽，避免高血壓的發生和發展并積極控制高血壓。第三是适當控制蛋白質的攝入量。

　　對于患者和家屬而言，嚴格按照慢性腎功能衰竭的飲食治療往往困難而又乏味，這意味着患者生活習慣改變以及失去了對飲食的樂趣，他們經常不得不吃他們不想吃的食物，而制作這類食物又常花費較多的時間和勞動，因此經常鼓勵可以改善患者對飲食的順應性，而避免因攝入太少導緻營養不良。

　　（一）供給足夠的能量：控制蛋白質攝取的同時，要配合足夠的能量攝取。能量供給以每天每公斤體重30～35千卡爲宜。還要根據病人的體重作适當的調整。因爲能量攝取不足，會引起身體組織蛋白質的分解，增加含氮廢物的産生，而能量攝取足夠時，蛋白質的利用效率會比較高。

　　（二）低蛋白飲食：蛋白質是人體細胞和組織的主要構造材料，例如合成肌肉、髒器，以及免疫蛋白用以抵禦感染等，對機體十分重要，所以需要從食物中攝取足夠量的蛋白質，以補充新陳代謝的消耗。進食含有蛋白質的食物後，肝髒會在分解蛋白質的過程中産生尿素，經過腎髒過濾，随小便排出體外。但在腎髒功能下降時，尿素會聚集在體内，慢慢形成尿毒症并引起臨床症狀，如果繼續過量進食蛋白質，腎功能就會加速惡化。

　　爲了既減少殘餘腎髒組織的負擔，又滿足維持機體正常代謝和對營養的需求，在糖尿病腎病早期就應限制蛋白質的攝入量，以每日每公斤體重0.8克爲宜。限制蛋白質攝入量并不是說患者不能吃蛋白質含量高的食物，而是根據病情，以一定量的優質蛋白補充每日所需要的營養。蛋白質攝取不足會影響身體内蛋白質的合成，也會使體内肌肉蛋白質消耗增加，加重腎髒負擔，并造成營養不良。進食過多或過少蛋白質均容易加速腎髒功能衰竭。對已有大量尿蛋白、水腫及腎功能不全的病人，蛋白質限制在每日每公斤體重0.6克。

　　每天蛋白質攝取量中50%～70%需來自高生物價的動物性蛋白質如奶類、蛋類、家禽類、魚類及瘦肉類，其餘的蛋白質由米、面粉及其制品、蔬菜、水果供給。由于限制蛋白質的攝取量，因此牛奶、雞蛋、肉類三者可互相取代。米、面粉及其制品、蔬菜、水果均含有相當數量的植物性蛋白質，所含蛋白質的質量較差，屬于低生物價蛋白質，不可随意食用。需依據營養師計算的定量來計劃食用。因澱粉中植物蛋白質的含量低，每100克澱粉中含有0.3～0.6克的植物蛋白質，而米、面粉及其制品中的植物蛋白爲每100克含有6～10克。所以在醫院的疾病治療飲食中經常采用麥澱粉（或玉米澱粉、土豆澱粉、團粉、白薯粉等）來代替部分主食（大米、面粉）。将節約下的蛋白質量以高生物價蛋白質食品補充，可以提高膳食中必需氨基酸供給量，降低非必需氨基酸的攝入量。若病人進食量不足時可采用腎病用氨基酸制劑和葡萄糖補充能量及必需氨基酸。必需氨基酸較豐富的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉類（雞、魚、蝦等）。雞蛋爲首選，因爲雞蛋中所含的必需氨基酸的組成成分最易被吸收。

　　麥澱粉的制作過程爲：将面粉加适量水揉成面團，室溫下放置1～2小時，然後再加3～4倍的水反複揉搓，使澱粉洗入水中，如此反複加水4次，直到洗不出澱粉爲止。将4次漿水過細篩，然後靜置去除上清水，把剩下的澱粉裝入布袋内擠幹晾曬成麥澱粉。目前市場已有麥澱粉出售。除澱粉外，膳食中還可采用含熱量高、蛋白質低的食品作爲熱能的主要來源，如土豆、山藥、芋頭、地瓜、藕、南瓜、粉絲、荸荠、藕粉、菱角粉、荸荠粉、團粉等。含非必需氨基酸高的食品應限食如幹豆類、豆制品，硬果類及谷類等。慢性腎功能衰竭的病人，其食欲減退常和腎功能減退程度呈正相關，特别是肌酐清除率低于每分鍾25毫升時，病人有食欲不振和進食不足，如果加上不适當的低蛋白膳食，則加重營養不良，後者會出現一系列的新問題，也影響以後透析的效果。因此，低蛋白膳食須根據病人具體情況而定。

　　（三）膳食中脂肪的供給以占總能量的30%爲合适，飽和脂肪應少于總能量的10%，全天飲食中膽固醇不應超過300毫克。其中多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比例要提高到1.5:1.0。少吃堅果類，如胡桃、栗子、杏仁、花生等。在奶制品中，可以吃奶油和黃油，應少吃奶酪。适當增加魚類。

　　（四）碳水化合物主要是澱粉類。碳水化物攝入量占總能量的55%～65%，當合并有脂蛋白血症時，飲食中碳水化合物的供給就要降至相當于總能量的35%，應鼓勵以米面等澱粉類爲主食，減少使用精制糖類，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。

　　（五）高鈣低磷飲食：鈣的需要量在每天1200～1600毫克，膳食磷應限制在每天700～800毫
克。

　　（六）限制食鹽的攝入量，每天食鹽攝入量在3克左右。根據血電解質情況決定鉀的攝入量。出現浮腫時需要限制水的入量。

　　（七）每天攝入膳食纖維20～30克爲宜。