乙肝相關性腎炎怎發病？

　　乙肝病毒相關性腎炎是乙肝病毒(HBV)感染後的一種主要肝外病變，HBV是一種非殺傷細胞性病毒，其侵入機體後不僅發生肝内損傷，而且導緻肝外損傷，自1971年發現本病以後，HBV和腎小球腎炎的關系引起普遍重視。近年來中西醫對本病的研究有了較大進展。

　　我國是乙型肝炎高發區，乙型肝炎病毒相關腎炎在國内也日益引起重視。

　　過去對本病的命名比較混亂，曾稱爲乙型肝炎-腎炎或乙型肝炎腎炎，也有稱乙型肝炎免疫複合物腎炎或乙型肝炎病毒抗原相關性腎炎等。1990年中華内科雜志召開乙肝腎炎座談會,建議采用乙型肝炎病毒相關性腎炎這一名稱，簡稱HBV相關性腎炎 (hepatitis B virus associated neph-ritis ，HBV-GN)。

　　發病情況

　　自1971年Combes首先報告1例病例，因外傷輸血，4個月後發生了急性血清性肝炎，血清HBsAg持續陽性，腎活檢病理診斷爲膜增殖性腎炎，免疫熒光檢查在腎小球毛細血管袢有HBsAg、IgG、C3呈顆粒狀沉積。

　　小兒HBV相關腎炎首先是由Brzosko報告的。

　　HBV與腎髒的聯系，已被近年的流行病學資料所證實。據報道，在HBV攜率高的國家，HBV-GN發生率也高； Cogan報告各型腎小球腎炎患者中 HBsAg 血症的發生率較健康人群檢出率明顯增高。

　　在南非HBV-GN占腎小球腎炎的20.3%，在我國爲16.6%~32%。在膜性腎炎中 HBsAg 血症發生率達20%~100%。

　　兒童HBV-GN發生率較高，有一組135例HBV-GN中，兒童竟占94%。

　　發病機理

　　目前尚不清楚，至少有以下三種觀點：

　　1. HBV抗原與抗體複合物緻病

　　現已知HBV具有多種抗原性，包括HBsAg、HBeAg、HBcAg，這些抗原的緻病作用與機體的免疫狀态密切相關。

　　當抗原刺激機體産生相應抗體，而抗原并未消失時，即可形成免疫複合物沉積在腎小球而緻病。

　　乙肝病毒感染後40天血中出現HBsAg ，再經過1~3個月就可出現抗HBc抗體。當HBsAg消失後即出現抗HBs抗體，但當機體免疫功能不正常，HBsAg可持續陽性，而無抗HBs抗體出現(約占乙型肝炎的5％一30％)可發展爲慢性HBsAg血症及慢性活動性肝炎。或雖有抗HBs抗體出現，但 HBsAg并未消失，形成免疫複合物沉積在腎小球而緻病

　　但并非所有免疫複合物均可緻病。免疫複合物的分子大小必須适中，分子量過大多爲不溶性易爲巨噬細胞吞噬；分子量過小，雖然可溶，但多從腎小球濾出，不能在腎小球沉積。隻有中分子可溶性免疫複合物才能循環于血液中，并沉積在腎小球而緻病。

　　複合物的大小還取決于抗原與抗體的比例，隻有當抗原稍多于抗體時，才能形成可溶性免疫複合物并具有緻病作用。

　　近年來的實驗研究發現e抗原分子量小，即使與 IgG結合其分子量也不超過3×105 ，恰恰符合引起膜性腎病的條件。且結合IgG後帶正電荷，更易通過腎小球濾過膜的電荷屏障；而HBsAg分子量大，可達3.7~4.5×108 ，遠遠超過緻腎炎免疫複合物的最大分子量，有人認爲參與形成複合物的分子不是HBsAg整體而是其抗原成分。這種成分不被單核巨噬系統吞噬，這一點已經血清HBsAg純品的物理化學分析所證實。

　　爲證實本病爲HBV免疫複合物所緻，許多學者曾緻力于尋找腎小球沉積物中的HBV抗原成分。

　　許多學者在作免疫病理檢查時都觀察到腎切片上HBV抗原的分布與免疫球蛋白及補體分布相同；

　　有人用免疫熒光雙重染色或免疫電鏡雙标記證實它們确在腎小球中同一位點上；

　　有作者作腎組織洗脫實驗，從一例HBV-MN的洗脫液中找到抗HBe抗體，從另一例輕系膜毛細血管性腎炎（HBV-MCMN）洗脫液中找到抗HBs抗體。

　　還有學者用病人腎切片作豚鼠補體結合實驗，證實此補體能被結合到HBV抗原與 IgG沉積的部位上。

　　近年有學者還注意到血清HBeAg陽性病人，一旦出現滴度較高的抗 HBe抗體後，血清HBeAg常轉爲陰性，腎小球局部的免疫複合物也消失，腎髒病變得到緩解。

　　因此血清中存在足量的抗HBe抗體對防止此類腎炎發病有一定保護作用。

　　抗HBe抗體的陽性率通常随着年齡增加而上升，有學者報告無症狀HBV攜帶者中HBeAg在最小年齡組陽性率最高達34%，最大年齡組下降至8.5%；相反抗HBe抗體的陽性率随着年齡增加而上升。這也可以解釋本病多見于兒童。

　　2. HBV感染導緻自身免疫緻病

　　HBV可直接侵犯淋巴細胞及單核細胞，從而引起免疫功能紊亂；HBV在肝細胞内繁殖，可能改變自身抗原成分，且随肝細胞破壞而釋放入血，如此即能導緻自身免疫損傷。

　　HBV感染後體内出現多種自身抗體，如抗DNA、抗細胞骨架成分及抗肝細胞膜脂蛋白抗體，均證實了這一自身免疫的存在，有可能進而導緻腎炎。

　　許多學者都已發現狼瘡性腎炎病人腎組織中常能找到HBV抗原。有人認爲是HBV感染誘發自身免疫導緻SLE，但也有其他解釋。總之自身免疫緻病的可能性也應重視。

　　3. HBV直接感染腎髒緻病

　　用鴨HBV感染鴨後，從其腎組織中發現了鴨HBV-DNA，盡管它們并非發生腎髒病，這就提醒人們注意人類HBV是否也能直接感染腎髒緻病。一些作者用HBV-DNA探針在腎切片上進行原位分子雜交，試圖了解HBV在腎髒中有病毒複制而直接緻病，其結果不一緻，尚須進一步研究。

　　病理類型

　　由HBV引起的免疫複合物腎炎的病理類型較多，主要爲膜性腎病（MN）、膜增殖性腎炎（MPGN）、系膜增殖性腎炎（MsPGN）等。其中以膜性腎病最常見。

　　組織學改變與典型膜性腎病有所不同，光鏡下可表現爲不典型改變，即除基膜彌漫增殖外還可伴輕-中度系膜細胞增生，上皮細胞下和基膜内多見大塊嗜複紅蛋白沉積，使增厚的基膜呈不規則鏈環狀改變。伴或不伴釘突形成。

　　免疫熒光可見IgG、C3及FRA沿毛細血管基膜呈彌漫性粗顆粒狀沉積，有時也可見IgA、IgM、C3沉積。如用HBV特異抗體檢查，約60%可發現e抗原沉積，但HBsAg僅1/20陽性。

　　電鏡檢查可見基膜不規則增厚、部分斷裂、上皮下可見電子緻密物沉積，上皮細胞稍腫大、空泡變性、足突可融合。

　　HBV相關腎炎患兒肝髒活檢時可檢出輕重不等的病變，如輕型肝炎、慢性持續性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化等。

　　根據上述表現，有人認爲HBV-MN在某些方面既具有特發性膜性腎病，又具有原發性系膜增殖毛細血管性腎炎的病理特點，這種病理學的 特殊性就決定了它在臨床上有與特發性膜性腎病不同的臨床表現。