腎結石治療

      腎結石在尿路結石中占有重要地位，目前發病有增加的趨勢。任何部位的結石都可以始發于腎髒，而腎結石又直接危害于腎髒。結石常始發在下腎盞和腎盂輸尿管連接處可爲單個或多發，其大小甚懸殊，小的如粟粒，甚至爲泥沙樣，大的可充滿腎盂或整個腎盞呈鑄形結石。雙腎結石約占8～15％。男與女之比約3～9∶1，中青年占80％。

　　現在有關腎結石的治療方法較多，包括一般療法、體外沖擊波碎石、手術取石以及針對代謝紊亂的治療。尋找病因和防止複發等治療，應根據每個患者的具體情況正确選擇應用。近年來國内外廣泛開展體外沖擊波碎石術，已證明是一種安全、療效極高的方法，雖然費用并不比手術低，但無手術切口，震波後恢複極快等，均優于其他治療方法。

　　(一)一般療法

　　1.飲水治療 盡量多飲開水或磁化水，使每日尿量維持在2000～3000ml以上，配合利尿解痙藥物。尿液稀釋有利于小結石的沖刷和排出，并有助于防止複發。

　　2.腎絞痛發作時，首先應解痙止痛，可用阿托品或654-2、杜冷丁、含服心痛定等。局部熱敷，針刺腎俞、京門、三陰交、足三裏或耳針，均可緩解疼痛。必要時靜脈補液，或用消炎痛栓劑直腸塞入，據報告效果較好。

　　3.中藥排石治療 服用各種排石沖劑或中藥煎劑較爲方便，但應定期複查。其适應證爲結石直徑小于0.5～0.8cm，腎無明顯積水，輸尿管無狹窄者，較易排出。接近1cm的結石一般排出較爲困難。

　　4.患有甲狀旁腺功能亢進者，應先行治療，然後再處理腎結石。有時在甲狀旁腺瘤或癌切除後，尿石不再發展，甚至自行溶解消失，同時結石亦不再複發。

　　5.藥物溶解結石 單純尿酸結石用碳酸氫鈉或堿性溶液，限制高嘌呤飲食，尿pH值保持在6.5～7.0，同時每天大量飲開水3000ml以上，亦可用1.5%碳酸氫鈉溶液經腎造瘘管沖洗。如飲食不能控制高血尿酸财，可口服别嘌呤醇0.1～0.2g，每日3次，服用半年左右可使尿酸結石溶解，以抑制嘌呤代謝中的氧化酶，減少尿酸的産生;本藥的優點爲無不良反應。黃嘌呤腎結石治療方法也相同。

　　(二)體外沖擊波碎石術(extracorporealshock-wave lithotripsy，ESWL) 由西德Chaussy(1980)首先創制，即用X線定位的Dornier型體外震波碎石機，并很快在世界各國推廣應用。國内上海交通大學和上海醫科大學附屬中山醫院于1984年自行設計研制成功同類的體外震波碎石機，即JT-ESWL-I型，并不斷改進爲Ⅱ、Ⅲ型機，已廣泛應用于臨床，都證明爲治療腎結石最爲理想的方法。

　　1.原理 Dornier型機是采用電極放電的原理。利用高電壓，大儲能電容通過在水中(含1%氯化鈉)瞬間放電，産生液電壓性沖擊波，并沿半橢圓反射器的反射聚焦于半橢圓反射器的第二焦點處(放電處爲第一焦點)，能量可增大360倍，在兩台X線球管與熒光增強管組成的結石定位系統監視下，高能沖擊波即可精确地到達焦點上的結石處，通過反複調整位置，多次沖擊波轟擊，結石可粉碎成2mm大小而排出體外。不過沖擊波焦點的有效面積僅2cm，故較大的結石不可能一次徹底擊碎，尤其是含鈣緻密堅硬的結石較難震碎。由于人體器官和組織密度和震波中的水溶液相似，因此沖擊波從水中通過人體各層組織時不能發生能量交換(無阻抗)，故組織不會受到明顯損害;而腎結石阻抗比水大，故被粉碎。由于沖擊波以聲學特性傳播。故能量在空氣中比水削減多，所以患者浸卧在水中震波比卧在水囊袋上效果更好些。

　　2.震波碎石裝置的組成 ①震波發生器：爲镉鋼制的半橢圓形反射體，其長半軸110mm，短軸爲65mm，側下方有孔放入陰、陽電極及相應的電路(充電放電回路)。②定位系統：是在半橢圓形反射體兩側用兩套X線球管交叉定位，同時配有兩個熒光增強電視觀察圖像儀，定位時移動人體的結石恰好位于焦點上。③水槽：由不鏽鋼制成，配有恒溫裝置、進出水道，槽底部有孔，安置沖擊波發生器。

　　近年國内外又有新一代震波碎石機，如幹式(水囊袋)Dornier型機(圖82-1)。還有B型超聲定位幹式壓電晶體的體外震波碎石機，如聯邦德國與法國的EDAP型機;可避免接觸放射線，并可用于陰性腎結石、膽道結石。水囊袋替代水槽，應用較爲方便，但主要用于1cm左右的較小腎結石，可使結石碎成細砂狀排出。由于其能量較小，故不宜用于大的腎結石。較疏松的輸尿管結石定位亦較難。

　　3.ESWL的适應證和禁忌證 目前對腎結石患者的治療均首先考慮選擇體外震波碎石術，并且各家将适應證放得相當寬。但從治療效果而論，震波碎石并不能治愈所有的腎結石，仍需對病例作具體分析。ESWL的适應證爲：①先決條件是結石之下尿路無狹窄;②患腎功能不應太差;③單個腎盂腎盞結石，直徑在2cm以下;④手術殘留或術後複發的腎結石優先應用;⑤感染性腎結石需控制感染後進行。下列情況亦可考慮震波：①結石雖超過3cm但質地較爲疏松，如小型鹿角型結石;②多發性而相對集中的腎結石;③患者駝背、脊柱彎曲畸形、手術難度大的腎結石。ESWL的禁忌證：①結石之下尿路有狹窄者;②患腎無功能;③體型過胖，其體表至結石距離大于半橢圓體至第二焦點距離;④位于腎盂原性囊腫内結石，且頸口狹小者;⑤患者有心、肝、肺、腎器質性病變或功能不良以及難以堅持震波過程的;⑥不能定位的陰性結石或結石過小、陰影過淡等。

　　4.治療方法和效果 震波前必須有近期的尿路平片和靜脈(逆行)腎盂造影證實者。前晚用番瀉葉6～9g沖服清腸，以免腸積氣影響結石定位。現在多用幹式Dornier型機，和EDAP型機一樣，通常不用麻醉，痛感較少，僅少數患者在震波中需要強痛定肌注止痛。

　　據上海醫科大學中山醫院與上海交通大學報告，1985～1987年應用JT-ESWL-I型體外震波碎石機共治療上尿路結石(主要是腎結石)1，222例，單側1069例，雙側153例，震碎率99.67%，電壓在14，000～15，000V，最高爲18，000V，每次震波沖擊次數爲400～1，600次。86.07%病例1次治愈，13.83%需2次震波，個别經3～5次才獲治愈，震波碎石後1天～7個月全部排清，平均排清48天。89.6%效果滿意。亦有極個别的結石多次震波不碎的。

　　并發症不多且輕微。震波時可有胸痛、惡心感等，經對症治療均可完成震波。震波後均有不同程度的血尿(96%)，局部皮膚瘀點，腎區痛(72%)，輸尿管結石路阻塞(6例，約0.5%)。偶有二聯律(R波起爆後不再出現)，大便隐血或痰中帶血等。腎結石小，震波反應輕微，可在門診進行。

　　5.震波後的處理 每次震波完畢即予靜脈補液，并維持2～3天，用解痙劑、抗生素、排石湯和黃體酮等。及時觀察和收集結石排出情況。尚需定期複查尿路平片和靜脈腎盂造影，對停留在輸尿管的碎石不下降者，或形成輸尿管阻塞時，應及時給予再次震波或行輸尿管擴張、管口剪開、套石、輸尿管鏡取石或手術取石等措施。并發腎嚴重感染者應行腎造瘘引流。對大的腎結石治療宜先經膀胱鏡行輸尿管插入S型導管内引流，一端在腎盂，另一端在膀胱内，以免碎石塊形成輸尿管阻塞，防止腎感染功能受損。

　　(三)手術治療 現在一般腎結石行手術取石僅是少數，其手術指征也是相對性的，可歸納爲：①結石大于1cm，并存在腎盂輸尿管交界處狹窄者(多爲先天性畸形);②腎盂原性囊腫内結石，症狀明顯;③孤立腎較大結石;④結石誘發癌變;⑤結石引起急性梗阻性少尿或無尿;⑥并發感染膿腎毀損嚴重者;⑦震波失敗者。手術的方式方法較多，主要有以下幾種：

　　1.腎盂或腎窦切開取石術 多用于腎盂或腎盞内單個結石。優點是手術較簡單，出血與并發症少。若是多發性小結石，可用凝塊法取石，但仍有取不完結石的可能。對有腎盂輸尿管連接處狹窄伴發腎結石者，在取石同時應行腎盂成形術，以解除梗阻，預防結石複發。

　　2.腎實質切開取石 适用腎内型腎盂較大的腎盂腎盞結石。腎實質的切口在腎的背面外側緣内1.5cm的少血管Brodel白線上或該線内0.5cm，作放射狀或呈弧形切開腎實質。爲保護腎功能，常需在阻斷腎蒂血管後進行局部降溫。鹿角形結石或較大多個分散結石可行腎實質劈開取石，亦可做離體腎工作台取石術與髂窩腎移植術。此法雖有取完結石的優點，但手術複雜，創傷大，故應用不多。

　　3.腎部分切除術 多用于結石集中在腎上極或下極，或存在盞頸狹小，宜切除腎的一極，否則結石不易取完，術後易複發。

　　4.腎切除術 現在很少應用，僅在腎大量結石伴有嚴重感染、積膿或患腎功能喪失，或癌變而對側腎正常時采用。

　　5.特殊類型的腎結石處理 ①一側腎結石對側輸尿管結石，應先處理阻的輸尿管結石;②雙側腎結石應先處理梗阻較重的一側;③若雙腎結石伴有腎功能不全，宜先行腎功能較好的一側取石;④如病情嚴重結石難以去除，可先行經膀胱鏡輸尿管插管腎盂引流或腎造瘘術，必要時手術前後行透析治療。

　　經皮腎取石術現已在國内外較廣應用，除可單獨取石外，亦可配合震波碎石術，縮短療程，獲得良好效果，但常可發生并發症，應加強防治工作。