中藥慎用 防馬兜鈴酸腎病

　　1993年比利時學者首先發現2例女中草藥減肥治療後，出現進行性腎間質纖維化，經調查發現該15年未見毒副作用報告， 1990年在原方中加入防己後，發現9例患者中7例血肌酐于3個月内升高一倍，腎活檢顯示廣泛間質纖維化。經藥物成分分析發現，減肥膠囊中含有馬兜鈴酸。至1998年在比利時有100人患馬兜鈴酸腎病，其中1/3已接受腎移植。

　　不容忽視的馬兜鈴酸腎病近兩年來，我院腎内科收治了近50例與服用含有馬兜鈴酸制劑有關的急慢性腎功能衰竭患者。這觸目驚心的現實使我們認識到：有必要正确認識中草藥造成的腎損害，糾正天然藥物無毒或毒性很小的偏見，同時也要避免以偏概全，對中草藥腎毒性的認識擴大化。

　　含馬兜鈴酸的中藥：我國的馬兜鈴屬植物如馬兜鈴、天仙藤、關木通、青木香、廣防己、尋骨風;德國的鐵線蓮狀馬兜鈴；美洲的蛇根馬兜鈴；印度馬兜鈴。馬兜鈴酸在我國沒有單獨作爲一個藥物使用，患者接觸馬兜鈴酸主要在中草藥中，其中應用最多的是關木通和廣防己。臨床上患者服用含有關木通的中成藥導緻腎損害的最爲多見，如龍膽瀉肝丸、婦科分清丸、耳聾丸、排石沖劑等。

　　急性馬兜鈴酸腎病：這些患者均有短期大量服用含馬兜鈴酸藥物史，并迅速出現少尿或非少尿性急性腎功能衰竭，伴腎小管功能障礙，可有較多尿蛋白。同時伴有腎外表現：如上消化道症狀(惡心、嘔吐、上腹不适等)。血小闆減少及肝功能受損等。腎穿刺病理診斷爲急性腎小管壞死。經積極治療後，部分患者腎功能可以逐漸恢複，但其恢複速度較一般急性腎小管腎炎患者慢。

　　慢性馬兜鈴酸腎病：患者有多年間斷小量服用含馬兜鈴酸藥物史，病變隐襲進展，逐漸出現腎小管和腎小球功能損害，數年内逐漸由氮質血症進入終末腎衰竭。B超顯示雙腎萎縮。其臨床特點是腎功能不全，不僅在常規化驗時發現，且終止馬兜鈴酸的攝入後，腎功能仍然迅速減退。常有近端及遠端小管功能障礙，表現爲腎性尿糖、尿NAG 酶升高、低比重尿、低滲透壓尿及腎小管酸中毒。尿常規有輕度蛋白尿，貧血出現較早，呈輕、中度，半數以上患者有輕、中度高血壓。腎穿刺病理爲廣泛少細胞性腎間質纖維化。

　　如何防治中草藥腎損害首先對含有馬兜鈴酸制劑引起的腎損害不可掉以輕心。有人認爲常規下使用木通和服用龍膽瀉肝丸是不會造成腎損害的。其實不然，有的患者僅僅服用了很小量的馬兜鈴酸制劑，便發現了腎損害。這說明服藥反應存在着個體差異，有腎髒實質性疾病的患者反應更爲敏感，因此，我認爲防止中草藥腎損害的關鍵是禁用或慎用含有馬兜鈴酸的制劑。一旦發現馬兜鈴酸腎病，比較好采用中西醫結合的方法治療：

　　△糖皮質激素治療：對于急性或慢性馬兜鈴酸腎病患者早期，可使用每天口服強的松30mg～40mg治療，每3個月減10mg，維持治療一年。有人觀察使用糖皮質激素1年，可延緩腎間質纖維化的進展。

　　△中藥抗纖維化治療：一般抗纖維化治療多采用活血化瘀的中藥，如丹參、當歸、川芎、赤芍，同時配合益氣健脾的藥物，如太子參、生芪、白術、茯苓等。

　　△免疫調節治療：冬蟲夏草可改善機體的免疫力，促進腎小管間質病變的修複。亦可服用蟲草制劑，如百令膠囊和金水寶等。

　　△促進有毒物質的排洩和酸堿平衡：可根據患者的體質情況和反應程度，酌情服用大黃蘇達片。

　　△對症治療：注意改善貧血和控制血壓。