梗阻性腎病發病機理

       【發病機理】 

       依照梗阻發生快慢、單側或雙側，以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何，下列病理生理改變總是出現。  

       （一）輸尿管内壓力上升  一般出現甚快、如果尿量較多者則上升更快。管腔内壓力過高可促使管腔擴張，蠕動加強。如果梗阻較輕，則增高的腔内壓可随蠕動的動力作用有時可自行将梗阻部分克服，正常輸尿管腔内壓力約爲0.8～1.33kPa(6～10mmHg)。明顯梗阻時該壓力有時可達到5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。許多由先天性障礙所緻的梗阻病例，平時輸尿管腔内壓力雖然偏高，但常仍可維持在一定穩定範圍内。一旦出現急性新發生梗阻，可以使腔内壓明顯上升，引起明顯腎功能障礙。 

       （二）腎血流動力學改變  急性雙側性梗阻腎血流量在動物試驗中可觀察到先有短暫上升，但之後（約1小時後）即減少，腎小球濾過率下降，這是由于腎小管腔内壓力上升後，直接對抗了腎小球内濾過壓而緻。慢性雙側性梗阻一般腎血漿流量仍可保持一定水平，大約爲正常的60%～70%，這時雖然小管内液體不能通過輸尿管等路而排出，但腎小管仍能将許多濾過的液體重新吸收，因此GFR不緻于完全到零。單側梗阻對腎血動力學影響也視發生快慢而定。急性慢性GFR下降，近端腎小管壓力可以正常，RPF改變可以不十分明顯，加上對側RPF可能可以代償性上升，其機制可能是腎-明反射被激活所緻。慢性發生的單側輸尿管梗阻一般輸尿管内壓力不如急性者爲高，近端腎小管内壓力一般反而下降，約爲正常30%左右，RPF因爲慢性梗阻，各種代償機制多動員盡，因此，一般反而下降。其程度大約爲40%左右。 

       （三）腎小管功能  如果梗阻僅是部分而非完全性，則主要有遠端腎小管功能障礙異常出現。表現爲腎髒對尿液常常濃縮功能障礙。少數病例濃液功能障礙可以甚爲明顯，這主要由于部分梗阻後在未梗阻的脊髓質部位血流增加、而将形成腎髓質間質的高滲透梯度和滲質帶走；另外過高的小管内壓，可以影響亨氏袢上升支厚段，特别是使髓交界處腎單位該部的NaCl轉運，影響了逆流倍增效應的進行，再者由于集合小管受壓力影響，該處細胞對血管加壓素反應失常也是機制，部分病例還可以表現爲鈉鹽重吸收障礙而表現爲失鹽。小管酸化功能在梗阻較長期的病例也可出現，表現尿pH值偏高以及代謝性酸中毒。 

       梗阻解除以後腎功能可出現下列改變： 

       1.GFR及RBF RPF在梗阻解除後大多新漸漸可上升，但因爲血液大多重新分布到髓質，所以真正上升并不多，有的甚至還較原來減少，有人認爲此時腎組織常分泌較多血栓素A2，後者使皮質部血流量明顯減少。而GFR則大多在相當時間内仍不變，以後部分病例可以略爲上升。在動物實驗中觀察發現在完全梗阻較長時間後，一般即使梗阻解除後，GFR大約需曆時2～6月才能恢複到極限。絕大多數并不能完全恢複，大部分僅恢複到原先50%左右。 

       2.腎小管功能  濃縮功能異常一般可以持續甚久，動物微穿刺實驗中發現此時近端腎小管、亨氏袢以及遠端腎小管對水重吸收均減少。不少實驗證實遠端部位腎小管有cAMP立生障礙；對PTH反應障礙；泌H+及HCO31重吸收障礙；以Na+-K+-ATP酶，Mg2+-ATP酶障礙；ATP産生障礙；以及葡萄糖氧化，糖元新生等等許多代謝障礙等等。