甲狀腺腫大的診斷程序

      甲狀腺重量超過35克，望診能發現腺體外形，有時尚能察覺結節，稱之爲甲狀腺腫大。甲狀腺腫大一般診斷不難，在顯著消瘦的病人可能甲狀腺體較突出而誤診爲甲狀腺腫大，而對于較肥胖的病人易誤将成堆脂肪組織認爲是腫大的甲狀腺。接診醫生面臨的問題是：
       ⑴是否甲狀腺腫大？
       ⑵彌漫性甲狀腺腫大還是結節性甲狀腺腫大？結節呈單發還是多發？
       ⑶是否伴有疼痛？
       ⑷是否伴有功能亢進或功能減退的表現？
       ⑸是否來自流行區？身體的某一部分是否有腫瘤存在？

       診斷程序
       第一步 确定是否甲狀腺腫大。
       頸部增粗往往促使患者疑及甲狀腺腫大而就診。但要注意其他原因引起者，應詳細體檢，注意甲狀腺大小、形狀、性質、有無壓痛、結節、血管震顫及雜音。甲狀腺腫大藉以下幾點可與頸前腫塊相區别：①腫物呈長條形，輪廓不很清楚，不随吞咽上下移動，爲頸前脂肪組織堆積。②自幼發現頸部中線腫物，有囊性感。如握住此物，再讓病人作吞咽動作時，可感覺出随舌的前伸動作而有向上下移動的牽引力爲甲狀舌骨囊腫。③頸前兩側囊性腫物，腮裂囊腫。④來自上胸部的腫物可能是畸胎瘤，甲狀腺掃描及病理活檢有助于鑒别。⑤幼兒頸部的囊性腫物，透光性強，有時可以壓縮，爲囊狀淋巴管瘤-囊狀水瘤。

       第二步 了解腫大甲狀腺是否伴有疼痛或(和)發熱。
       有疼痛：
       ⑴有發熱 ①急性起病，甲狀腺部位劇痛、腫脹、皮膚發紅、壓之有波動感，周圍血白細胞升高，穿剌收得膿液，爲急性化膿性甲狀腺炎。②亞急性起病，不規則發熱，短期内甲狀腺腫大，壓痛明顯，血TT3、TT4暫時性升高或正常，131碘甲狀腺攝取率降低，血中抗甲狀腺球蛋白抗體、抗微粒體抗體陽性、血沉加快爲亞急性甲狀腺炎。
       ⑵無發熱 ①突然出現的甲狀腺腫大，呈單個結節，觸之堅硬或呈囊性，壓痛顯著而無發熱爲甲狀腺腺瘤或囊腫伴出血，穿剌可以抽到血性内容物。②亞急性起病，甲狀腺孤立性結節堅硬，不伴發熱，有觸痛應懷疑甲狀腺癌，穿剌活檢或手術切除後病理檢查可明确診斷。

       無疼痛 觀察甲狀腺腫大的形态，仔細觸診注意有無甲狀腺結節。
       ⑴彌漫性甲狀腺腫大，應測定TT3和TT4。①TT3、TT4升高：首先要排除甲狀腺結合球蛋白升高的因素(如遺傳、雌激素、病毒性肝炎早期、急性間歇性血卟啉病、奮乃靜等)。若無上述病史可詢，甲狀腺攝碘率又升高，合并突眼者則考慮爲GD。在有上述引起TBG升高的因素存在時，應繼續查FT3、FT4，若FT4升高或FT4雖不升高但是對TRH興奮試驗TSH反應低下時均應想到GD。②TT4不高、TT3升高：結合臨床情況若有高代謝症候群可診斷3型甲亢。③TT3、TT4均正常考慮爲單純性甲狀腺腫或地方性甲狀腺腫或甲狀腺炎的恢複期。
       ⑵孤立性結節或多結節性甲狀腺腫不伴有疼痛的患者行同位素掃描等檢查确定病變性質。

       第三步 呈現結節的甲狀腺腫大的進一步确定病因和病變性質。
       甲狀腺同位素掃描
       ⑴熱結節 測TT3、TT4。①升高：毒性多結節性甲狀腺腫或毒性腺瘤或高功能性腺瘤。②正常：繼續觀察，可能是甲狀腺瘤。
       ⑵溫結節、冷結節患者應了解有無頸部照射史及頸部以外的地方腫瘤轉移的證據。凡有上述證據者一律切除活檢以排除甲狀腺惡性腫瘤。
       無腫瘤轉移證據以及頸部照射史者應行B型超聲波檢查、細針穿剌活檢。
       ⑴惡性 細針穿剌活檢結果爲惡性病變時可考慮爲甲狀腺惡性腫瘤。
       ⑵良性使 用甲狀腺制劑口服，若結節萎縮50%以上，繼續觀察随訪。若腫物縮小可診斷爲甲狀腺腺瘤。若結節未縮小或繼續增大宜切除活檢以排除甲狀腺癌。