要注意甲亢的特殊表現

　　甲狀腺功能亢進症，簡稱甲亢，臨床表現複雜多樣，當以某一系統症狀爲突出表現時，會掩蓋甲亢的臨床特征，此時易導緻誤診。近年來，我們診斷治療了56例曾在外院被誤診的甲亢病人，誤診率達甲亢病人的1.7%。誤診時間爲0.5～5個月，平均1.5個月。在這56例被誤診的甲亢病人中，女性26例，男性30例；年齡16～68歲，中位數年齡36歲。其甲亢的特殊表現及機制與相應易誤診的病有如下幾類。

　　甲亢性周期性癱瘓

　　在上述病人中，初診未發現甲亢，而僅僅診斷爲周期性癱瘓者有18例。他們均以周期性癱瘓爲首發症狀，其中夜間發病者12例、白天發病者6例。但病人除有四肢軟癱外，還有不同程度的消瘦、心率增快，其血鉀均在2.0～3.5

　　mmol/L，血清甲狀腺素水平升高，因而其後确診爲甲亢性周期性癱瘓。甲亢性周期性癱瘓爲甲亢性肌病，占甲亢病人的3%～4%，常發生于青壯年男性。病人可先有甲亢，後出現周期性癱瘓，也可以先出現周期性癱瘓而後出現甲亢。甲亢性周期性癱瘓發作時，症狀與低鉀性周期性癱瘓相似，接診醫師如果隻滿足于低鉀性癱瘓的膚淺診斷，而未深究其原發病因，就會導緻誤診。因此，對發作頻繁的周期性癱瘓應重點除外甲亢。

　　甲亢并發症狀性精神病

　　在上述病人中，被誤診爲精神疾病者14例。他們之中，以精神異常爲首發症狀者11例，甲亢複發後以精神症狀爲主要表現者3例。因此，其被誤診爲躁狂症7例、抑郁症5例、精神分裂症2例。但是，這些病人除有明顯的精神症狀外，均有不同程度的怕熱、多汗、消瘦、心率增快等高代謝症候群，血清甲狀腺素水平有不同程度升高，因而其後确診爲甲亢并發症狀性精神病。甲亢病人的機體長期處于高代謝狀态，大腦皮層受到刺激，導緻功能性心理障礙。因此，病人易激動、多言多動、失眠、緊張、焦慮、煩躁、多疑，有時出現幻覺，甚至躁狂，但也有表現爲寡言、抑郁者，病人常因有強烈的精神症狀而被家人送往精神病院就診。精神科醫師往往臨床思維比較局限，主要注重精神方面症狀，而忽視其高代謝症候群，因而未能想到甲亢并發症狀性精神病，常造成誤診。

　　甲亢合并血液系統異常

　　在上述病人中，被誤診爲血液病者16例。他們之中，有10例以乏力、發熱爲主訴，血白細胞減少，誤診爲白細胞減少症；4例以乏力、心悸、面色蒼白爲首發症狀，血紅蛋白降低，誤診爲缺鐵性貧血；2例以乏力、紫癜爲主訴，外周血全血細胞減少，其中，1例因骨髓增生減低而被誤診爲再生障礙性貧血，而另1例則因骨髓增生明顯活躍被誤診爲難治性貧血。但是，這16例病人就診時，均無肝、脾、淋巴結大，而有消瘦、手顫、心率增快、甲狀腺腫大體征，血清甲狀腺素水平升高，因此最後确診爲甲亢。甲亢病人不但有乏力、心悸、發熱等非特異性症狀，在影響血液系統時還會出現紫癜等血液系統表現，外周血象與骨髓象亦有相應的改變。但是，接診醫師常習慣性地用一種疾病解釋病人的全部臨床經過，以爲其乏力、心率過速爲貧血和白細胞減少所緻。實際上，甲亢病人由于代謝和免疫功能紊亂，外周血中白細胞總數減低，血小闆壽命也縮短，有時可出現紫癜；同時，由于消耗增加，營養不良和鐵利用障礙，偶可引起貧血。因此，對于與貧血程度不相對應的心動過速，同時有其他高代謝症侯群的血液學改變病人，應及時做甲狀腺功能檢查，以除外甲亢。

　　甲亢性腹瀉

　　在上述病人中，被誤診爲慢性結腸炎者5例。他們均以慢性腹瀉、乏力、消瘦爲主要表現，反複用抗生素及助消化藥治療無效，因此被誤診爲慢性結腸炎。但查體發現，病人除腸鳴音活躍外，無其他腹部體征，進一步檢查發現有手顫、心率快、甲狀腺腫大等體征，糞培養無緻病菌生長，血清甲狀腺素水平升高，因此最後确診爲甲亢性腹瀉，行抗甲亢治療後消化道症狀消失。由于甲狀腺素使胃腸蠕動加快、排空加速，因此甲亢病人常出現大便次數多，嚴重者可排出未經消化的食物，但無腹痛，糞檢驗正常。但在臨床上，由于接診醫師隻考慮消化系統疾病，而對甲亢病人常出現腹瀉的特點認識不足，因此忽視了全身性疾病可爲慢性腹瀉的原因之一。

　　甲亢合并肝損害

　　在上述病人中，被誤診爲黃疸性肝炎者3例。他們皆因乏力、食欲缺乏、厭油、黃疸以及查丙氨酸轉氨酶和總膽紅素升高，被誤診爲黃疸型肝炎，但護肝治療效果差。後經查體發現，這些病人除有全身皮膚黏膜黃染、肝大外，并有消瘦、心率快、甲狀腺腫大等體征；同時，盡管他們的丙氨酸轉氨酶和血清總膽紅素明顯升高，但甲、乙、丙、丁、戍肝炎病毒血清标志物均陰爲性，而總三碘甲狀腺原氨酸、總甲狀腺素明顯升高。因而最後确診爲甲亢并肝損害，并給予抗甲亢及護肝治療而愈。甲亢病人的肝損害原因是多方面的，甲狀腺素可直接導緻肝損害；亦可能是代謝紊亂導緻肝髒對缺氧、感染和毒性物質的耐受力下降所緻。有人發現，90%的甲亢病人有肝損害，20%有黃疸。造成上述3例病人誤診的原因是，臨床醫師對甲亢的肝損害認識不足，過多地注意肝髒方面的問題而忽視了系統檢查。這些病人的誤診提示，對原因不明的肝功能異常，經常規護肝治療效果差，而無其他原因可尋者，應想到甲亢的可能，及時做甲狀腺功能檢查。

　　甲亢是常見的内分泌疾病，其臨床表現涉及多個系統、複雜多樣，尤以某一系統症狀爲主要表現或首發症狀特殊的甲亢，易誤診或漏診。若臨床醫師對甲亢認識不夠全面，隻知其一，不知其二，不熟悉甲亢的特殊表現，對疾病的診斷分析，淺嘗辄止，滿足于表面現象的診斷，而不去深究其原發病，則容易導緻誤診漏診。

　　關于甲亢誤診的防範，我們認爲對于以下幾種情況的病人均應想到甲亢的可能：低鉀性周期性癱瘓反複發作者；情感性精神病病人；伴有怕熱、多汗、消瘦症狀的血液系統異常者；消化系無器質性病變的慢性腹瀉病人；不明原因的肝損害病人；尤其是，當病人有與本系統疾病不相對應的心率增快、消瘦、怕熱、多汗等高代謝症候群時。對于這些病人都應反複做甲狀腺功能檢查，才能避免漏診誤診。