血脂代謝異常的處理

   糾正血脂代謝異常的目的是預防AS的發生和發展，甚至于逆轉已形成的粥樣斑塊的進展，降低CHD和心肌梗塞的發病率和死亡率。因此，在采取治療措施前必須對AS和CHD的易患因素除血脂異常外的其他因素進行全面評估。這些因素包括：①年齡，男性≥45歲，女性≥55歲或提前絕經而未用激素替代者；②早發冠心病的家族史即父親和其他男性直系親屬55歲以前或母親和其他女性直系親屬65歲以前确診爲心肌梗塞或猝死者；③吸煙：④高血壓即血壓≥18.6/kPa(140/90mmHg)或正在服用降壓藥物者；⑤血漿HDL-C<35mg/dl；⑥糖尿病，若血漿HDL-C≥60mg/dl者爲負向危險因素，可以減去一個危險因素。

　　繼發性血脂代謝異常的治療主要針對引起血脂異常的基礎疾病采取措施，若仍不能糾正異常的血脂，可考慮适當的藥物治療。

　　原發性血脂代謝異常的治療，根據NCEP的第二次報告中提出的按血漿LDL-C水平從強到弱依次分爲三類，見表1。

   根據血漿LDL-C水平采取的治療措施

　　注：RF=危險因子

　　血脂代謝異常治療措施

　　1．改變不良的生活方式

　　生活要有規律，戒煙，避免暴飲暴食，不能過度飲酒，消除過度緊張情緒。

　　2．調整飲食結構

　　基本原則是低熱量、低膽固醇、低脂、低糖和高纖維素的“四低一高”的飲食結構爲最合理。

　　（1）控制攝入的總熱量。尤其超重或肥胖者應減輕體重，達到标準體重的範圍内。減輕體重的合适速度爲每周0.5-1k爲宜。熱量攝入的限制要根據患者的年齡、工作性質、活動能力和伴随疾病等幾個方面綜合考慮，一般<40歲者2500-3000千卡/d，40-60歲者2000-2500千卡/d，>60歲者1600-2000千卡/d。

　　（2）飲食治療分兩步進行。第一步是根據每日攝入的總熱量分配，碳水化合物占50%-60%，蛋白質占10%-20%。脂肪占30%，其中飽和脂肪酸（如肥肉、全脂奶制品、蛋黃、帶魚、黃油以及動物内髒包括腦、肝、心、腎、腸等）、單價不飽和及多價不飽和脂肪酸（如瘦肉、禽肉、魚、蝦、豆制品、水果、蔬菜、植物包括豆油、玉米油、花生油、菜籽油、魚油、橄榄油等）各占1/3，膽固醇<300mg/d。若第一步不能達到預期目的，就實施第二步飲食治療，要求脂肪占20%，飽和脂肪酸占7%，膽固醇<200mg/d。

　　（3）每日膳食中避免過多的甜食、甜飲料、糖果等，肥胖者更爲重要。

　　（4）每日食品中的纖維素含量>35g，如豆制品、燕麥麩、蔬菜、水果、粗糧等均含有較多的纖維素。

　　（5）乳糜微粒血症患者應食用含中鏈脂肪酸的脂肪類食品替代其長鏈脂肪酸。

　　3．增強體力活動

　　加強體力勞動和體育鍛煉不僅可減輕體重，調節體内異常血脂，可降低血清TG、TC和升高HDL-C，同時可降低血壓和減少患糖尿病的危險性。

　　運動時應注意的事項包括：

　　 ①運動前全面體格檢查，對體質狀況有一個估計，以便醫師指導下進行鍛煉。

　　②鍛煉時應循序漸進，根據自己原有的活動量開始進行。

　　③适時的活動，每日堅持運動1h左右。

　　④适量的鍛煉，在活動中不感到疲勞，身體輕微出汗，活動後感覺很輕松，食欲良好，科學的計算方法是活動時達到最大耗氧量的60%，一般測算活動時的心率爲170—年齡即可。

　　⑤活動種類要根據自己原有的活動基礎，散步、爬樓、慢跑、登山、踢氈子、跳舞、打乒乓球、羽毛球、藍球等均可。

　　⑥活動中一定要持之以恒。

　　4．藥物治療

　　（1）飲食治療和體内活動堅持3-6個月後，異常的血脂仍達不到理想水平時，或已患CHD或其他AS性疾病者，無CHD但已有前面提及的2個或以上冠心病危險因素者，或已施行冠狀動脈腔内成形術或冠狀動脈旁路移植術後的患者，應考慮應用調節血脂的藥物治療。

　　血脂調節劑的主要作用途徑有：①阻止脂質或膽酸從腸道的吸收，并促進排洩；②抑制體内脂質的合成或加速降解代謝，③增強脂質代謝中有關酶或受體的活性。

　　（2）目前臨床上使用的血脂調節劑主要有以上五大類：①膽汁酸螯合劑：考來烯胺（Chesty-amin,消膽胺），考來替泊（ColestipoL,降膽甯）。②煙酸類：煙酸（Nicotinic Acid）、煙酸肌醇脂（Inositol Nicotinate）、阿西莫司（Acipimos,Olbetam,氧甲吡嗪，樂脂平）。③苯氧芳酸類：苯紮貝特（Begafibrafe、必降脂）、吉非貝齊（Gemfibrate、Lopid、諾衡）、非諾貝特（Fenofibrate、力平脂）、環丙貝特（Ciprofibrate）、益多酯（Etofylline Clofibrate,特調脂）、氯貝丁酯（Clofibrate、氯貝特、冠心平、明）。④普羅布考（Probucol、丙西酚）。⑤HM-CoA(3-羧基-3-甲基戊二酰輔酶A)還原酶抑制劑：洛伐他丁（Lovastafin,美降之），辛伐他丁(Simvstatin,舒降之)，普伐他丁（pravastitn,普拉固）、氟伐他丁（Fluvstatin）。

　　5．純合子家族性膽固醇血症的治療

　　目前尚無特效藥物，可先施行門-腔靜脈吻合術後，或血漿淨化療法或基因轉移治療後，再服且降低膽固醇爲主的藥物，可能降低血清TC水平。