抑郁症和躁狂症

　　抑郁症和躁狂症（雙相情感性精神障礙）代表着心境障礙的重要兩極。心境障礙是一種情感紊亂的精神疾病，包括長時期過度的抑郁和欣快（躁狂）。心境障礙也叫情感性精神障礙。

　　悲傷和歡樂是日常生活正常經曆的一部分，很難與心境障礙的抑郁和躁狂相區别。悲傷是對損傷、挫敗、失望、創傷或災難的自然反應。悲傷是一種有益的心理防禦，使個體從令人惱怒和不愉快的境遇中擺脫出來，從而促進康複。

　　悲傷或居喪是一種對損失或分離的最常見的正常反應，如親人死亡、離婚、失戀等。居喪或失落一般不會引起持續性的并導緻社會功能障礙的嚴重抑郁，除非個體本來就有心境障礙的素質。

　　成功和獲得成就在正常情況下可産生欣快的感覺。然而，欣快有時能夠用來對抗抑郁和喪失的痛苦。即将死亡的人在臨終前有時會出現短暫的欣快和煩躁不安，有些剛剛經受痛苦的人可以出現欣快而不是悲傷的反應，對于那些易心境障礙的人，這些表現可能就是躁狂的前兆。

　　估計有25％～30％的人，在其一生中會經曆某種形式的情緒障礙，但大約隻有10％的人病情比較嚴重，需要治療。其中約1/3是持續時間很長的慢性抑郁，另外的大多數則是反複的發作性抑郁，慢性和發作性抑郁被稱爲單相情感障礙。大約近2％的人躁狂抑郁症或雙相情感障礙，抑郁相和躁狂相交替出現（不太嚴重的躁狂相則稱爲輕躁狂）。

 

- 抑 郁 症

　　抑郁是一種極度悲傷的感覺，可以出現在喪失或其他悲傷事件之後，與對實際情況的反應不相符，持續時間很長。

　　除了焦慮症外，抑郁症是最常見的精神疾病。在因爲軀體疾病看醫生的病人當中，估計有10％的人實際上是抑郁的問題。抑郁症通常起病于二十幾歲、三十幾歲或四十幾歲。在20世紀後半葉出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有較多的藥物濫用。

　　典型的抑郁發作常持續6～9個月，約15％～20％的人則持續2年以上，抑郁在一生中可以出現多次發作。

. 病因
　　
　　抑郁症的病因目前還不是很清楚。有很多因素都可以使人抑郁，如家族傾向性（遺傳因素）、某些藥物副反應、内向性人格，尤其是在遭受失落時很易本病。即使沒有任何明顯或有意義的生活應激，抑郁症亦可發生或加重。

　　女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理學研究提示，女性對災難的反應往往是轉向内心進行自我責備。相反，男性對災難常采取否認的态度，而使自己投入實際行動。在生物學病因方面，最相關的一個緻病因素可能是激素的代謝。有些婦女在月經前（經前期緊張）和分娩後（産後抑郁），易出現抑郁。激素水平的改變亦可以對心境産生明顯短暫的影響。甲狀腺功能異常，在女性中比較常見，也可能是一個緻病因素。

　　由創傷事件所産生的抑郁，如親人死亡，叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或紀念日出現短暫的抑郁（假日性抑郁），如親人去世周年祭等。沒有明顯預期生活事件出現的抑郁，叫作内源性抑郁，這種差别不太重要，因爲治療方法和療效均差不多。

　　很多軀體疾病或功能障礙可以導緻抑郁。軀體疾病産生抑郁可以是直接的（如甲狀腺疾病可以影響激素代謝，從而導緻抑郁），也可以是間接的（如類風濕性關節炎，可以出現疼痛和殘疾，再導緻抑郁）。某些軀體疾病産生的抑郁，往往既有直接又有間接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起發病并破壞大腦時，可以直接産生抑郁；由于該病對人的生活産生多方面負性影響，因而也可以間接導緻抑郁。

各種各樣的醫療用藥，尤其值得注意的是降血壓藥，可以引起抑郁。在庫欣綜合征中，皮質激素産生過多，可以引起抑郁，而作爲外源性處方用藥，皮質激素可以産生欣快，其機制目前不甚了解。

　　多種精神疾病同時可以誘發抑郁，如某些焦慮性障礙、酒精依賴或其他藥物濫用、精神分裂症以及癡呆的早期等。

. 症狀

　　常經過幾天或幾周逐漸起病。處于抑郁狀态的人往往表現行動緩慢、表情悲傷或煩躁不安及焦慮等。如果患者表現退縮、少語、不進餐、睡眠減少，則稱爲"植物性抑郁"（Vegetative depression）；如果另外還有焦慮不安，如不停地扭手和說話，則稱爲激越性抑郁。

　　很多患者缺乏正常的情感反應（如悲傷、歡樂和喜悅等）。在他們眼裏，整個世界缺乏色彩，沒有活力，一片。患者的思維、言語和動作明顯減少，很少有主動的活動，内心充滿強烈的自責自罪和自我貶低的感覺，注意力集中困難。患者常常優柔寡斷和離群孤獨，覺得生活無助和無望，反複想到死亡和自殺。

　　多數患者存在睡眠困難（包括入睡和覺醒），尤其在早晨較爲明顯。和愉悅感缺乏比較常見。食欲降低和體重減輕可導緻消瘦，在女性可緻絕經。如果是輕度抑郁，可以出現進食過量和體重增加，

　　大約20％患者，症狀表現輕微，但持續時間較長，可達數十年。本病的一個亞型--惡劣心境，往往在早年起病，并伴有明顯的人格改變，主要表現有憂郁、悲觀、缺乏幽默或不喜言笑；以及被動、冷漠、内向、多疑、好指責别人；或不斷地抱怨、自我批評和自我責備；患者常考慮自己的缺陷、失敗和不良生活事件，有時可以對自己的失敗産生病态的歡悅。

　　有些患者主訴自己有軀體疾病，如各種不适和疼痛，或者擔心發生不幸和自己發瘋。另有一些患者認爲自己得了不可救治或讓人丢醜的疾病，如癌症或性傳染病。認爲已把病傳染給别人了。

　　大約有15％的患者抑郁比較嚴重，可以出現妄想（病态的信念）或幻覺，看見或聽見不存在的東西；認爲自己犯下了不可饒恕的罪惡，聽見有聲音控訴自己的不良行爲或譴責自己，讓自己去死。有個别患者幻想自己看見了棺材或已去世的親人。由于缺乏安全感和無價值感，患者認爲自己已被監視和迫害。這種伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁症。

　　自殺念頭是一種最嚴重的抑郁症狀，很多患者想結束自己生命或覺得自己無價值應該去死。大約有15％的嚴重病例會出現自殺行爲，病人一旦出現自殺計劃就說明情況危急，必須送進醫院治療，并要在醫護人員的嚴密監護下，直至通過有效治療，降低自殺的風險。

. 診斷

　　根據症狀和體征，醫生可以确定本病的診斷，既往抑郁症史和家族史，對診斷的成立亦有幫助。

　　有些标準化評定量表可對抑郁的嚴重程度進行評估，如漢密爾頓抑郁量表，是通過交談進行評定，另一種是貝克抑郁調查表，是一種自我評定量表。

　　實驗室檢查（如血液檢查）有助于臨床醫生了解病因，尤其在女性病人中，激素代謝異常往往是導緻抑郁的因素之一。

　　對于較難作出診斷的病例，醫生可通過其他檢查來确定診斷。例如，由于睡眠障礙是一個比較突出的症狀，醫生可以通過睡眠腦電圖來測量快眼動睡眠時間（發生夢幻的睡眠相）的改變，正常人一般爲90分鍾左右，而抑郁症病人通常不足70分鍾。

. 預後和治療

　　本病如果不經治療可能要持續6個月以上，雖然很多人可留有輕微症狀，但社會功能基本能夠恢複正常。大多數病人會出現反複發作，平均一生中要發作4～5次。

　　本病目前常采取非住院治療，但有些病人必須住院治療，尤其是那些有嚴重自殺企圖或曾有自殺行爲，或因爲體重減輕而身體明顯虛弱，或由于嚴重激越而有可能産生心髒問題的人。

　　目前，本病以藥物治療爲主，其他還有心理治療和電抽搐治療，有時可考慮聯合使用這些治療方法。

. 藥物治療

　　有幾種抗抑郁藥可供選擇，如三環類抗抑郁藥，選擇性5-羟色胺再攝取抑制劑，單胺氧化酶抑制劑和精神興奮劑等，但這些藥物必須服用數周後才可能顯效。大約65％的病人經藥物治療可以取得明顯效果。

　　各種抗抑郁藥的副反應随藥物種類不同而不同。三環類抗抑郁藥可導緻鎮靜和體重增加，同時還可出現心動過速、直立性低血壓、視物模糊、口幹、意識障礙、便秘、排尿困難和射精延遲。這些副反應均是抗膽堿能作用，在老年患者當中尤爲明顯。

　　和三環類抗抑郁藥類似的抗抑郁藥也有其他一些副反應，如萬拉法星（Venlafaxin）可輕度升高血壓，氯哌酮可緻勃起疼痛（異常勃起），馬普替林和丁螺環酮增量過快可緻抽搐，但丁螺環酮不産生鎮靜作用，不影響性功能，常應用于抑郁和思維遲緩的病人。

由于比三環類抗抑郁藥副作用小，選擇性5-羟色胺再攝取抑制劑（SSRI）的使用是抑郁症治療上的一大進步。SSRI對合并有軀體疾病的抑郁症也是十分安全的。雖然該類藥物可引起惡心、腹瀉和頭痛，但繼續用藥副反應可以減輕甚至消失，因而醫生在治療本病時常首選SSRI。該藥尤其對惡劣心境有治療作用，需要長期使用。另外，SSRI對強迫症、驚恐障礙、社交恐怖症和貪食症（一種進食障礙）也十分有效，這些疾病常與抑郁症合并存在。SSRI的主要不足是往往會導緻性功能異常。

　　單胺氧化酶抑制劑（MADI）是另一類抗抑郁藥，服用MADI的人必須嚴格控制飲食和采取特殊的預防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和飲料，包括散裝啤酒、紅酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟爛食物、放久的乳酪、扁豆、發酵的湯料（酵制乳品）和醬油等。同時必須避免使用和美沙芬，以及可以在藥店購買的止咳藥和抗感冒藥，它們均含有上述兩種藥物成分，可以促進腎上腺素釋放，導緻血壓急劇升高。另外服用MADI者還應避免服用三環類抗抑郁藥，選擇性5-羟色胺再攝取抑制劑和哌替啶（鎮痛藥）。

　　服用MADI的人必須接受醫生的指導，随身攜帶解毒藥，如氯丙嗪或心痛定，如果出現嚴重的跳動性頭痛，應立即服用解毒劑，并到附近醫院的急診科就醫。由于采取飲食控制和必要的預防措施存在一定困難，因而MADI在臨床上已很少應用，除非病人對
其他抗抑郁藥治療完全無效。

　　精神興奮劑如哌甲酯，可以用來治療孤獨退縮、行動緩慢和感覺疲勞的抑郁症。對其他所有種類抗抑郁藥治療無效的患者，亦可使用該藥，但精神興奮劑濫用會帶來較大危險。精神興奮劑因起效快且能刺激食欲，因而有時可以用來治療手術後或伴有慢性疾病的老年抑郁症病人。

. 心理治療

　　心理治療和抗抑郁藥的聯合應用，可以提高治療效果。個體心理治療有助于患者恢複以前的社會功能，适應日常的生活壓力，鞏固藥物治療的效果；通過人際關系治療，患者可以獲得支持和指導，從而良好地适應生活環境的改變；認知治療有助于改變患者的失望和負性思維。對于輕型抑郁，心理治療和藥物治療的療效差不多。

. 電休克治療

　　電休克治療（ECT）常用來治療重型抑郁，尤其是伴有精神病症狀、存在自殺企圖或拒絕進食的患者。不像抗抑郁藥需要服用數周才能發揮作用，電休克療法效果明顯，起效快，因而可以及時挽救患者的生命。

　　在電休克治療中，把電極置于頭部，讓電流通過顱内導緻抽搐發作，這種抽搐可以緩解抑郁症，其作用機制目前仍不清楚。通常一個療程5～7次，隔天1次。由于電流可引起肌肉收縮和疼痛，因而在治療過程中患者需要接受全麻。電休克治療可以引起短暫的記憶缺失（很少是持久性的）。

 

- 躁 狂 症

　　本病的特征是活動增多以及與現實明顯不相稱的強烈欣快感，輕躁狂則是一種輕型形式。

　　雖然抑郁症可以不伴有躁狂發作（單相情感障礙），但躁狂症常常是躁狂抑郁症的一部分（雙相情感障礙）。很少有人僅患有躁狂，而沒有輕度或短暫的抑郁發作。躁狂和輕躁狂不如抑郁常見，也不易識别，因爲強烈和持續的悲傷會使人主動去求助醫生，而欣快患者很少主動去醫院治療，躁狂患者不能認識自己精神和行爲上的異常。對于既往無抑郁發作而初次出現躁狂的患者，醫生必須排除患有軀體疾病的可能性。

. 症狀和診斷
　
　　本病可在數天内急性起病。在初發階段，患者自我感覺良好，顯得比平時聰明、年輕而精力充沛。

　　躁狂患者常常表現出欣快，但有時會出現煩躁不安、易激惹或對人抱有敵意。堅信自己非常優秀、對疾病缺乏自知力、活動能力過強，使得他們遇事缺少耐心，喜打抱不平和好管閑事。思維增快（又稱意念飄忽），注意力易分散，可随境轉移。患者可對自己的财富、能力、發明或其他才能産生病态的信念，可出現短暫的妄想，如堅信自己是萬能的上帝等。

　　患者可堅信自己受到别人幫助或迫害，或者出現幻覺，看見或聽見實際上不存在的東西，睡眠減少，可以不知疲倦地從事各種缺乏理性的活動（如冒險經商、或放蕩），不能認識到這些活動對社會的危害性。嚴重病例，精神和行爲極度興奮而沒有協調性（被稱爲谵妄性躁狂），這時需要立即進行治療，否則會導緻軀體衰竭而死亡。即使不太嚴重的病例，亦需要住院治療，這樣可使病人及其家庭免遭經商失敗并保護病人健康。

　　根據臨床表現可以診斷本病，躁狂患者的症狀易被發現，但患者本人竭力否認有病，醫生通常不得不從家屬中進一步了解病史，躁狂量表的作用有限，不像抑郁量表使用廣泛。

. 治療

　　躁狂發作即使未經治療亦比抑郁發作好轉得快，其病程一般較短，持續數周至數月。由于專業人員和公衆均把躁狂症當作急診處理，因而醫生常常安排病人住院治療。

锂鹽可以緩解躁狂症狀，但需經4～6天才會發揮效應，因而須同時選用起效快的藥物，如氟醇可以用來控制躁狂症的思維活躍和行爲增多。但氟醇會導緻肌肉強直和異常運動等副反應，應與小劑量的苯二氮 類藥如羅拉或聯合應用，既可以加強氟醇的抗躁狂效應，又會減輕其不良副反應。

 

- 躁狂抑郁性疾病

 

　　躁狂抑郁性疾病又稱雙相情感障礙，其特點是抑郁相與躁狂相交替出現，或抑郁相之間出現輕度興奮狀态。

　　本病的受罹人群近2％，該病被認爲具有遺傳傾向，但确切的遺傳機制尚不清楚。本病在**中發病率幾乎相等，常起病于青少年、二十多歲或三十多歲。

. 症狀和診斷 　　　
　　
　　本病常以抑郁發作開始，然後在整個病程中至少出現一次躁狂發作，抑郁發作往往要持續3～6個月。本病的最嚴重形式稱爲雙相Ⅰ型情感障礙，以抑郁與嚴重躁狂交替出現爲主；本病的輕度形式稱爲雙相Ⅱ型情感障礙，以短暫抑郁與輕躁狂交替出現爲主。雙相Ⅱ型情感障礙的症狀發作往往具有季節性，如在秋季和冬季易出現抑郁，而在春季和夏季易出現短暫躁狂。

　　躁狂抑郁性疾病的一種較輕狀态則稱爲循環性障礙，其躁狂和抑郁均不十分嚴重，往往僅持續數天，發作間歇比較有規律。雖然循環性障礙嚴重時可發展爲躁狂抑郁性疾病，但大多數循環性障礙患者很少出現嚴重的抑郁或躁狂。患有循環性障礙有助于一個人在商業、政治、事業和藝術活動方面取得成功，但它往往會導緻患者工作效率和學習成績不穩定，頻繁地搬家，反複地戀愛失敗或婚姻破裂，以及酗酒和吸毒等。大約1/3的患者可以出現心境障礙，需要接受治療。

　　根據典型的症狀表現可以對本病作出診斷，醫生可以判斷病人是處于躁狂狀态還是處于抑郁狀态，從而選擇适宜的治療措施。約有1/3的雙相障礙患者可以同時出現躁狂（或輕躁狂）和抑郁症狀，這種情況稱爲混和型雙相狀态。

. 預後和治療

　　本病易于複發，症狀發作可以從抑郁轉向躁狂，也可以反過來，而中間沒有正常的間歇期。有些病人抑郁和躁狂交替轉換較快，大約15％的患者，特别是女性患者，一年中可以有4次以上的發作。雙相快速轉換的病人治療起來比較困難。

　　對本病的躁狂或輕躁狂發作，其治療措施與治療急性躁狂相同，而抑郁發作的治療可以與治療抑郁症類似。但大多數抗抑郁藥均可以誘發抑郁轉向躁狂或輕躁狂，有時還可以引起雙相的快速轉換，因而抗抑郁藥必須短期使用，其效果必須進行監測，一旦出現躁狂或輕躁狂的症狀，必須立即停藥。很少引起心境快速轉相的藥物有布普品和單胺氯化酶抑制劑。一般來說，對于大多數雙相障礙患者，均要給予心境穩定劑治療，如锂鹽或抗痙攣藥。

　　锂鹽對正常心境幾乎沒有影響，但對70％的雙相障礙患者，锂鹽可以減輕心境的起伏不定。醫生在使用锂鹽時必須對血锂濃度進行監測。锂鹽的副反應可能有震顫、肌肉抽搐、惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、尿頻和體重增加。锂鹽會使痤瘡或牛皮癬加重，導緻血甲狀腺素水平下降，血锂增高會引起持續性頭痛、精神錯亂、嗜睡、抽搐和心律失常，這些副反應常見于老年人。懷孕婦女則須禁用锂鹽，因爲锂鹽有可能導緻胎兒心髒畸形，雖然并不是很多見。

　　在過去幾年内已出現了一些新的藥物，如抗痙攣藥卡馬西平和雙丙戊酸（丙戊酸＋丙戊酸鈉）。但卡馬西平可以導緻血液紅細胞和白細胞減少，而雙丙戊酸可以引起肝髒功能損害（尤其在兒童中比較常見）。如果醫生對病人進行仔細監測，這些副反應則有可能避免。卡馬西平和雙丙戊酸有時可以代替锂鹽，尤其是對混合型和快速轉換的雙相障礙在用其他治療措施無效的情況下。

　　患者在服用心境穩定劑治療時，往往還要進行心理治療，心理治療有助于增加病人對治療的依從性。有些病人服用锂鹽後，覺得比正常時反應緩慢，靈活性降低和自控能力減弱。但锂鹽很少使本病患者的活動突然減少，它常常使患者生活平穩，并能增進其工作能力。集體治療對本病亦有效果，它有助于患者及家屬了解該病的性質，從而更好地與病人相處。

　　光線療法有時也用來治療雙相障礙，尤其是對那些輕度抑郁和季節性抑郁：如秋冬抑郁和春夏躁狂。在進行光線療法時，讓病人處于封閉的房間，沐浴于人工光照，治療醫師控制光照時間，盡量模仿季節的改變，使夏季白日較長而冬季白日較短。如果光線過強，病人有可能誘發輕躁狂或者少數人可以出現眼睛損害。因此光照療法必須由治療心境障礙的專業人員來進行。

 

産生抑郁的常見軀體疾病

藥物副反應
（戒斷時）
抗精神病藥
β阻滞劑
西咪替汀
避孕藥（口服）
環絲氨酸
消炎痛
水銀
甲基多巴
利血平
化合物
長春花堿
長春新堿

感染
獲得性免疫缺陷綜合征
單核細胞增多症
梅毒（晚期）
結核病
病毒性肝炎
病毒性肺炎

癌症
腹部腫瘤（卵巢癌，結腸癌）全身轉移癌

 

内分泌疾病
艾迪生綜合征
庫欣綜合征
甲狀旁腺激素水平增高
甲狀腺激素水平升高或降低垂體激素水平降低（垂體功能減退）

結締組織病
類風濕性關節炎
系統性紅斑狼瘡

神經系統疾病
顱内腫瘤
顱腦損傷
多發性硬化
帕金森病
睡眠呼吸暫停綜合征
腦卒中
颞葉癫痫

營養代謝疾病
糙皮病（維生素B6缺乏症）
惡性貧血（維生素B12缺乏）

 

抗抑郁藥的分類

　　三環類及其類似的抗抑郁藥
　　阿米替林
　　阿莫沙平
　　丁螺環酮
　　氯丙咪嗪
　　去甲丙咪嗪
　　多塞平
　　丙咪嗪
　　馬普替林
　　奈法唑酮
　　去甲替林
　　普羅替林
　　氯哌酮
　　三甲咪嗪
　　萬拉法星

　　選擇性5-羟色胺再攝取抑制劑
　　
　　氟伏沙明
　　帕羅西汀
　　舍曲林

　　單胺氧化酶抑制劑
　　異卡波肼
　　優降甯
　　苯乙肼
　　反苯環丙胺

　　精神興奮藥
　　右旋苯異丙胺
　　哌甲酯

引起躁狂的軀體疾病

藥物副作用
　　
　　抗抑郁藥（大部分）
　　溴隐停
　　
　　皮質
　　左旋多巴
　　哌甲酯

感染性疾病
　　艾滋病
　　腦炎
　　流行性感冒
　　梅毒（晚期）

内分泌疾病
　　甲狀腺功能亢進

結締組織疾病
　　系統性紅斑狼瘡

神經系統疾病
　　腦瘤
　　頭部損傷
　　亨廷頓舞蹈病
　　多發性硬化
　　腦卒中
　　小舞蹈病
　　颞葉癫痫