肺間質纖維化

間質纖維化(pulmonary fibrosis，PF)是多種肺部疾病的最後結局，其病因各異，但其表現的臨床症狀、影像和肺功能等卻有某些相似之處，其發病機制、病理特征也具有某些共性特點。筆者根據肺纖維化屬于肺絡痹阻的病機特點，從中醫學絡病辨治，以活血化痰通絡法作爲肺纖維化的根本大法貫穿治療始終，收到了較好的臨床療效。

1 肺絡痹阻是肺間質纖維化的基本病機特點

1．1 絡病學說與肺間質纖維化：絡病學說是中醫學理論體系的重要組成部分，是研究絡病發生發展規律及其診斷治療方法的中醫病機理論學說。絡，指絡脈，有網絡的含義。絡病，指邪入十五别絡、孫絡、浮絡及血絡等而發生的病變，是以絡脈瘀阻、絡虛不榮、絡脈绌急爲主要病理變化的一類疾病。由于絡脈是營衛氣血津液輸布貫通的樞紐，且絡體細小，分布廣泛，分支衆多，功能獨特，所以一旦邪客絡脈或“久病入絡”則容易影響絡中氣血的運行及津液的輸布，緻使絡失通暢或滲灌失常，導緻瘀血滞絡或絡脈不充，從而形成絡病。如同絡病一樣，肺間質纖維化也是多種間質性肺疾病失治誤治，遷延不愈而導緻的最終病理結局。從肺的生理特點而言，肺朝百脈，主治節，全身絡脈病變易累及于肺而導緻肺絡病變。從發病過程來看，肺纖維化起病隐襲，病程日久，纏綿難愈，符合絡病學說“久病入絡”特點。從病變部位而言，肺間質纖維化其“間質”并非僅指單純肺的間質(如結締組織、血管、淋巴管、淋巴結和神經等)，還包括肺泡上皮細胞、血管内皮細胞等的實質。其病變的發生不僅限于肺泡壁，也可以波及細支氣管領域，頗似絡病學說中的肺絡病變，既侵犯了絡脈(肺實質)，又累及了脈絡(肺間質)。從病理特征而言，肺纖維化是以肺泡間質炎症細胞(單核／巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞)浸潤、纖維母細胞增生和肺泡間質纖維結締組織沉積爲特征的免疫介導的慢性炎症性疾病，與絡病學說肺絡痹阻征象類似。從發病機制來看，由于細支氣管領域和肺泡壁纖維化使肺的順應性降低導緻肺容量的減少和限制性的通氣障礙。此外，細支氣管的炎變以及肺小血管的閉塞引起通氣／血流比例的失調和彌散功能的降低，最終發生低氧血症及呼吸衰竭。此與絡病學說的絡脈瘀阻和絡虛不榮病機恰相吻合。

1．2 肺痹與肺痿：肺痹從發病層次上來看有外邪不已，内舍于肺(久病入絡)之病機演變規律。此與現代醫學有關繼發性肺間質病變論述頗相一緻。肺痹的病機特點爲正氣不足，肺絡痹阻。正因于此，往往把肺間質纖維化命名爲“肺痹”，一則強調其病機特點爲肺絡痹阻；一則提醒大家，風濕免疫性疾病尤其是類風濕性關節炎(痹症)，硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可繼發肺間質纖維化(繼發性肺間質纖維化)，形成“肺痹”。

“肺痿”是指因肺氣虛弱，無力主氣布津所緻以咳吐濁唾涎沫爲主症的一種疾病。肺間質纖維化被冠之以“肺痿”之名，主要基于以下幾方面原因：(1)從形态言，肺纖維化中晚期雙肺體積縮小，肺總量、肺活量、殘氣量及潮氣量均明顯減少，與“肺痿”原義相吻合。 (2)從病機言，肺熱葉焦，津血不足，失于濡養是肺痿的基本病機特點。肺纖維化纏綿不愈，病機轉化由氣及血，由肺及腎，肺腎兩虛，氣血不充，絡虛不榮，“絡虛則痿”。 (3)從臨床特點而言，肺間質纖維化病程日久，遷延不愈，“初病氣結在經，久則血傷入絡”，晚期呈蜂窩肺(網格狀改變)，甚至毀損肺，肺功能喪失殆盡。此恰似肺痿沉疴之肺葉萎弱不用，遷延反複，久治不愈之特點。

綜上所述，“肺痹”與“肺痿”均爲肺間質纖維化的中醫病名診斷，肺痹言肺爲邪痹，氣血不通，絡脈瘀阻，從邪實而言；肺痿言肺之萎弱不用，氣血不充，絡虛不榮，從本虛而言。二者反映了肺纖維化發生發展的不同時期階段。但肺痹與肺痿在一定條件下又可相互影響，互患爲病。一般來講，肺纖維化存在着由肺痹一肺痿的臨床演變過程，此即因實緻虛。但“至虛之處，便是留邪之地”，肺痿病變又常見到肺絡痹阻之征，此即因虛緻實。肺纖維化常可見到痹中有痿(因實緻虛)，痿中有痹(因虛緻實)的複雜病理狀态，即“病變輕重不一，新老病變并存”，臨證當詳審明辨。

2 分期論治及活血化痰通絡是肺間質纖維化的根本大法

肺絡痹阻是肺間質纖維化的基本病機特點，但在不同時期其病機側重點有所區别。在肺泡炎期(急性期)，起病急驟，病程較短，以肺泡炎症滲出爲主，中醫辨證多屬實證，以痰、瘀、熱、毒等阻滞肺絡最爲常見。在間質纖維化期(慢性遷延期)，肺泡間隔多有纖維結締組織增生和纖維化形成，病程日久，遷延不愈，病機多屬因實緻虛，絡虛不榮，虛實夾雜，以氣虛血瘀痰阻之證最爲常見。兩期病機雖各有特點，但痰瘀阻絡是其共同發病機制。因此，分期論治、活血化痰通絡是治療肺間質纖維化的根本大法。

2．1 急性期：常因外感六淫誘發，以痰、瘀、熱、毒等阻滞肺絡最爲多見。因此，解表化痰通絡和清熱利濕解毒、活血化痰通絡爲肺纖維化急性期常用之法。(1)解表化痰通絡：肺纖維化常因外感六淫誘發、加重和惡化，尤以風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺之證最爲多見。“絡以辛爲洩”，因此，若因風寒襲肺誘發者，治以辛溫解表、散寒通絡，小青龍湯加減，藥如炙、桂枝、白芍、幹姜、細辛、五味子、制半夏、厚樸、杏仁、甘草等。若因風熱犯肺誘發者，治以辛涼解表、化痰通絡，銀翹散加減，藥如金銀花、連翹、荊芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏蘆等。若因風燥傷肺誘發者，治以疏風清熱、潤燥通絡，桑杏湯加減，藥如桑葉、杏仁、浙貝母、南沙參、栀子、淡豆豉、蟬蛻、炙枇杷葉等。(2)清熱利濕解毒，活血化痰通絡：肺纖維化急性期痰濕内阻，郁而化熱，蘊久成毒，毒瘀阻絡而爲肺痹。因此，清熱利濕解毒，活血化痰通絡爲肺纖維化急性期常用治法。方選小陷胸湯合當歸貝母苦參丸加減，藥如全栝樓、黃芩、清半夏、當歸、浙貝母、苦參、連翹、郁金、牡丹皮、丹參等。亦可選用清開靈注射液合複方丹參注射液靜脈點滴，以期迅速控制病情，抑制炎症滲出，改善疾病預後。

2．2 慢性遷延期：絡虛不榮，虛實夾雜爲慢性遷延期病機特點。“大凡絡虛，通補最宜”(葉天士引臨證指南醫案》)，故通補兼施，寓通于補爲肺纖維化慢性遷延期總的施治原則。(1)益氣活血，化痰通絡：肺纖維化反複發作，遷延不愈，終緻氣虛、血瘀、痰阻，本虛标實，虛實夾雜。氣虛血瘀痰阻爲肺纖維化慢性遷延期最常見證候之一，故益氣活血、化痰通絡法爲肺纖維化慢性遷延期的主要治法。藥如黨參、黃芪、赤芍、川芎、地龍、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白等。亦可選用參芪扶正注射液合川芎嗪注射液靜脈點滴益氣活血通絡。(2)益氣養陰，化瘀解毒通絡：放射性肺炎以及彌漫性間質性肺病長期應用糖皮質激素後易出現氣陰兩虛，瘀毒阻絡證候。因此，益氣養陰，化瘀解毒通絡爲其常用治法。藥如太子參、沙參、麥冬、五味子、百合、當歸、丹參、牡丹皮、浙貝母、海蛤殼等。亦可選用生脈注射液合脈絡甯注射液或複方丹參注射液靜脈點滴益氣養陰，活血通絡。(3)益肺腎，化痰瘀，通肺絡：肺腎兩虛、痰瘀阻絡可謂肺痿沉疴之最終病理機轉，益肺腎，化痰瘀，通肺絡之法實乃治療肺纖維化中晚期之根本法則。具體藥物可選用熟地黃、當歸、冬蟲夏草、山茱萸、浙貝母、三棱、莪術、水蛭、絲瓜絡等。

[臨床表現]
起病隐匿，進行性加重。表現爲進行性氣急，幹咳少痰或少量白黏痰，晚期出現以低氧血症爲主的呼吸衰竭。查體可見胸廓呼吸運動減弱，雙肺可聞及細濕羅音或撚發音。有不同程度紫绀和杵狀指。晚期可出現右心衰竭體征。
[診斷]
1．進行性氣急、于咳、肺部濕羅音或撚發音。
2．x線檢查：早期呈毛玻璃狀，典型改變彌漫性線條狀、結節狀、雲絮樣、網狀陰影、肺容積縮小。
3．實驗室檢查：可見ESR、LDH增高，一般無特殊意義。
4．肺功能檢查：可見肺容量減少、彌散功能降低和低氧血症。
5．肺組織活檢提供病理學依據。本病應注意與喘息性支氣炎鑒别。
[治療]
1．西醫藥治療
(1)激素治療：強的松30—40毫克，分2-3次口服，逐漸減量至維持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治療并發症：抗感染治療，根據病原菌選擇抗生素。
(3)支氣管擴張劑：氨茶堿、舒喘靈等。
(4)氧療：适用于晚期患者。
2，中醫藥治療
(1)肺氣虛損：咳喘聲低、易疲乏，自汗畏風，易感冒，舌淡苔白，脈細弱。
治法：補益肺氣，止咳定喘。
方藥：生黃芪30克，生白術、杏仁、紫菀、款冬花、地龍各10克、防風6克，太子參15克，炙6克，生甘草6克。
中成藥：玉屏風顆粒。
(2)氣陰兩虛，痰淤阻肺：幹咳無痰或少痰，喘息氣短，動則加甚，神疲乏力，口幹咽燥，五心煩熱，腰酸膝軟，舌淡紅、首薄白或少苔，脈細滑或細弱。
治法：補肺滋腎，化痰活血。
方藥：太子參、熟地、山萸肉、山藥、茯苓各15克，麥冬30克，五味子10克，丹皮10克，澤瀉10克，生黃芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹參30克，紫菀10克，川貝粉6克(沖服)。
中成藥：生脈飲口服液、六味地黃丸。
(3)脾腎陽虛，淤血内阻：咳喘無力，動則加甚，呼多吸少，下肢浮腫，形寒肢冷，面灰唇紫，舌質淡胖、苔薄白，脈沉細無力
治法：健脾溫腎，化痰活血。
方藥：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山藥15克、茯苓15克、丹皮10克、澤瀉，0克、生黃芪30克、丹參30克、紫菀10克、杏仁10克、地龍10克、仙靈脾10克。
中成藥：人參健脾丸，金匮腎氣丸。
[預防與調養]
1。注意避寒保暖，防止受涼感冒。
2。避免接觸病因明确的異物。
3。注意飲食營養。
4．人參、蛤蚧、川貝粉、紅花、冬蟲夏草适量，研粉人膠囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3個。體可見胸廓呼吸運動減弱，雙肺可聞及細濕羅音或撚發音。有不同程度紫绀和杵狀指。晚期可出現右心衰竭體征。
[診斷]
1．進行性氣急、于咳、肺部濕羅音或撚發音。
2．x線檢查：早期呈毛玻璃狀，典型改變彌漫性線條狀、結節狀、雲絮樣、網狀陰影、肺容積縮小。
3．實驗室檢查：可見ESR、LDH增高，一般無特殊意義。
4．肺功能檢查：可見肺容量減少、彌散功能降低和低氧血症。
5．肺組織活檢提供病理學依據。
本病應注意與喘息性支氣炎鑒别。
[治療]
1．西醫藥治療
(1)激素治療：強的松30—40毫克，分2-3次口服，逐漸減量至維持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治療并發症：抗感染治療，根據病原菌選擇抗生素。
(3)支氣管擴張劑：氨茶堿、舒喘靈等。
(4)氧療：适用于晚期患者。
2，中醫藥治療
(1)肺氣虛損：咳喘聲低、易疲乏，自汗畏風，易感冒，舌淡苔白，脈細弱。
治法：補益肺氣，止咳定喘。
方藥：生黃芪30克，生白術、杏仁、紫菀、款冬花、地龍各10克、防風6克，太子參15克，炙6克，生甘草6克。
中成藥：玉屏風顆粒。
(2)氣陰兩虛，痰淤阻肺：幹咳無痰或少痰，喘息氣短，動則加甚，神疲乏力，口幹咽燥，五心煩熱，腰酸膝軟，舌淡紅、首薄白或少苔，脈細滑或細弱。
治法：補肺滋腎，化痰活血。
方藥：太子參、熟地、山萸肉、山藥、茯苓各15克，麥冬30克，五味子10克，丹皮10克，澤瀉10克，生黃芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹參30克，紫菀10克，川貝粉6克(沖服)。
中成藥：生脈飲口服液、六味地黃丸。
(3)脾腎陽虛，淤血内阻：咳喘無力，動則加甚，呼多吸少，下肢浮腫，形寒肢冷，面灰唇紫，舌質淡胖、苔薄白，脈沉細無力。
治法：健脾溫腎，化痰活血。
方藥：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山藥15克、茯苓15克、丹皮10克、澤瀉，0克、生黃芪30克、丹參30克、紫菀10克、杏仁10克、地龍10克、仙靈脾10克。
中成藥：人參健脾丸，金匮腎氣丸。
[預防與調養]
1。注意避寒保暖，防止受涼感冒。
2。避免接觸病因明确的異物。
3。注意飲食營養。
4．人參、蛤蚧、川貝粉、紅花、冬蟲夏草适量，研粉人膠囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3個。體可見胸廓呼吸運動減弱，雙肺可聞及細濕羅音或撚發音。有不同程度紫绀和杵狀指。晚期可出現右心衰竭體征。
[診斷]
1．進行性氣急、于咳、肺部濕羅音或撚發音。
2．x線檢查：早期呈毛玻璃狀，典型改變彌漫性線條狀、結節狀、雲絮樣、網狀陰影、肺容積縮小。
3．實驗室檢查：可見ESR、LDH增高，一般無特殊意義。
4．肺功能檢查：可見肺容量減少、彌散功能降低和低氧血症。
5．肺組織活檢提供病理學依據。
本病應注意與喘息性支氣炎鑒别。
[治療]
1．西醫藥治療
(1)激素治療：強的松30—40毫克，分2-3次口服，逐漸減量至維持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治療并發症：抗感染治療，根據病原菌選擇抗生素。
(3)支氣管擴張劑：氨茶堿、舒喘靈等。
(4)氧療：适用于晚期患者。
2，中醫藥治療
(1)肺氣虛損：咳喘聲低、易疲乏，自汗畏風，易感冒，舌淡苔白，脈細弱。
治法：補益肺氣，止咳定喘。
方藥：生黃芪30克，生白術、杏仁、紫菀、款冬花、地龍各10克、防風6克，太子參15克，炙6克，生甘草6克。
中成藥：玉屏風顆粒。
(2)氣陰兩虛，痰淤阻肺：幹咳無痰或少痰，喘息氣短，動則加甚，神疲乏力，口幹咽燥，五心煩熱，腰酸膝軟，舌淡紅、首薄白或少苔，脈細滑或細弱。
治法：補肺滋腎，化痰活血。
方藥：太子參、熟地、山萸肉、山藥、茯苓各15克，麥冬30克，五味子10克，丹皮10克，澤瀉10克，生黃芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹參30克，紫菀10克，川貝粉6克(沖服)。
中成藥：生脈飲口服液、六味地黃丸。
(3)脾腎陽虛，淤血内阻：咳喘無力，動則加甚，呼多吸少，下肢浮腫，形寒肢冷，面灰唇紫，舌質淡胖、苔薄白，脈沉細無力
治法：健脾溫腎，化痰活血。
方藥：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山藥15克、茯苓15克、丹皮10克、澤瀉，0克、生黃芪30克、丹參30克、紫菀10克、杏仁10克、地龍10克、仙靈脾10克。
中成藥：人參健脾丸，金匮腎氣丸。
[預防與調養]
1。注意避寒保暖，防止受涼感冒。
2。避免接觸病因明确的異物。
3。注意飲食營養。
4．人參、蛤蚧、川貝粉、紅花、冬蟲夏草适量，研粉人膠囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3個