肺轉移瘤臨床診斷及外科治療

　　肺髒是人體各種惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，肺轉移瘤發生率約爲30%，近年來國内外對肺轉瘤采用積極手術治療，并取得較好療效。我院自1993年1～12月共行手術治療肺轉移瘤32例，占同期手術治療肺部惡性腫瘤3.46%，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 32例患者中，男24例，女8例，年齡20～78歲，平均49.7歲。原發腫瘤術後常規複查，發現肺轉移瘤而無臨床症狀者18例，占56.2%。有胸部症狀者14例，占43.8%，主要表現爲咳嗽、咯血、胸痛及胸悶，其中1例同時伴有肺外轉移竈及相應症狀、體征，1例因原發腫瘤住院，術前常規檢查時發現已有肺轉移瘤。

　　1.2 原發腫瘤的部位及病理類型 本組消化系統腫瘤21 例，占65.6%，泌尿系統4例，占12.5%，骨骼運動系統4例，占12.5%，乳腺癌2例，占6.2%，原發性肺癌肺内轉移1例，占3.1%，其中癌爲27例，占84.4%，肉瘤5例，占15.6%。

　　1.3 肺轉移瘤出現的時間 肺轉移瘤出現的時間差異較大，直腸癌最長，平均49個月，腎癌次之，平均38.4個月，贲門癌最短，平均27個月，全組平均32.2個月。

　　1.4 肺轉移瘤的數目與手術方法 孤立單發轉移病竈21 例，單側多發9例，雙側多發2例，共行手術治療33例次。手術方法:單純肺楔形切除7例，肺葉切除及餘肺楔形切除6例，肺葉切除13例，肺段切除2例，右肺切除1例，經胸腔鏡切除2例，單純探查2例。

　　1.5 結果 全組無手術死亡，均臨床治愈出院。來院複診率爲69%（22/32），随訪率爲91%（29/32），3例失訪。術後1、3、5年的生存率分别爲69%（20/29）、41%（12/29）、31%（9/29）。

　　2 讨論

　　2.1 肺轉瘤的臨床診斷 肺轉移瘤的臨床診斷主要是依據病史和影像學檢查，肺轉移瘤可來源于直腸癌、肝癌、腎癌、乳腺癌、皮膚癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤等，我們認爲在對原發惡性腫瘤根治手術後，都要有計劃全面系統地定期進行胸透或X線胸片檢查，有條件還可行胸部CT檢查，這樣有助于肺轉移瘤的早期發現。有惡性腫瘤切除病史患者肺内出現1cm以下的結節影，90%爲轉移瘤，患者大多數肺内已有一個或數個病竈，而并無明顯的臨床症狀，這是肺轉移瘤的一個重要特點。如本組所報告病例中，大部分已發生了肺轉移病竈，臨床上并無症狀，都是在原發腫瘤根治術後常規複查時發現的。此外，在診斷和治療惡性腫瘤的同時，切勿忽視肺轉移瘤已存在的可能，以免遺漏而延誤治療。本組1例早期膀胱癌患者行膀胱癌鏡電切術治療後5天，自行到門診申請胸片檢查，結果發現肺部有一陰影，診斷肺轉移瘤，術後病理檢查證實爲肺轉移癌，是一值得我們引以爲戒的深刻教訓。患者曾經有惡性腫瘤的病史或已接受過手術、放療和化療，經胸部X線檢查發現肺部有單個或多個病竈，具有一些典型的轉移瘤的影像學的特征，臨床上即可做出肺轉移瘤的診斷。多發性肺轉移瘤一般診斷不困難，而單發性病竈的性質鑒别有時卻相當困難，需從病史、年齡、症狀、體征和胸部X線的表現，再結合CT、支氣管鏡、痰細胞學檢查、肺腫塊穿刺及相關實驗檢查等綜合考慮加以鑒别。但普通X線胸片對于<1～1.5cm病竈往往難以發現和确定，有一定漏診率，部分患者因X線片上的不确定征象，如僅單一依靠X片定期觀察，往往需要較長時間而失去早期最佳手術時機。胸部CT檢查，尤其是薄層高分辨率的CT檢查，可以檢測出1～3mm的病竈，因而可相對更早地發現、确定肺轉移瘤，使更多的患者獲得手術治療機會。

　　2.2 肺轉移瘤的外科治療 傳統的腫瘤學觀點，任何一種惡性腫瘤一旦發生其他組織器官轉移，均屬于腫瘤晚期，基于這一理論，肺轉移瘤的治療很長一段時期一直處于低調保守狀态。近年來，肺轉移瘤的積極外科治療已越來越受到人們的重視，較爲統一地認識是:肺惡性腫瘤其病竈究竟是轉移性或是原發性并不重要，隻要有手術适應證均應積極行手術切除。但是，在肺轉移瘤的外科治療指征方面，至今尚無一個統一标準。我們認爲，肺轉移瘤患者凡原發惡性腫瘤已經被根治性切除或完全控制者;肺部以外其他髒器的轉移已經得到控制者;肺部轉移瘤估計能夠全部或絕大部分切除者;無嚴重重要髒器官功能障礙能耐受手術者，均應考慮積極行外科手術治療。目前有人已經提出了“O間期”的概念，即原發腫瘤與肺轉移瘤同時發現，且均可完全切除時，可同期進行手術。本組有1例屬于此種情況。極少數情況下，惡性腫瘤患者同時發生肺和腦的單發轉移瘤，肺和腎上腺的單發轉移瘤，肺和脾的單發轉移瘤等，在充分考慮各種因素，權衡利弊後，慎重選擇外科治療，手術可以同時進行或先後進行。本組1例腎癌根治術後一年半，同時發現右颞單發腦轉移瘤和右下肺單發轉移瘤，先後行腦瘤切除和肺葉切除術，後痊愈出院。

　　肺轉移瘤是否能完整切除是影響肺轉移瘤患者重要的預後因素，國外有一組報道，186例肺轉移瘤患者中肺轉移瘤未能完全切除者的10年生存率爲0%，肺轉移瘤完整切除術後患者的10年生存率爲23% ，肺轉移瘤的外科治療其基本原則爲最大限度切除腫瘤組織，最大限度地保留正常的肺組織和維持較好的肺功能，爲今後可能再次發生肺轉移瘤，留有再次或多次開胸手術的餘地，爲此，肺轉移瘤的基本手術方式是有限的肺部分切除，對于一側或雙側周邊多發性瘤，可行剜除術。對較大病竈、中央型病竈或一葉肺内多個病竈行肺葉切除，肺葉切除+餘肺部分切除，對肺轉移瘤實施全肺切除要十分慎重。

　　近些年胸腔鏡外科技術逐漸發展成熟，在肺轉移瘤的治療應用方面取得了很多成功的經驗，其最大優點是創傷小，尤其是對肺周邊的轉移瘤頗爲實用。對雙側發生的肺轉移瘤可方便的同時進行手術切除。大量實踐證明單憑術前胸部影像學檢查是無法确定術中肺轉移瘤可以切除的個數的，我們體會在胸腔鏡輔助下小切口（腋下，第三肋間或第四肋間，橫切口，長約6cm，第七肋間另戮小口置胸腔鏡光源）切除肺轉移瘤，既避免了因單純用胸腔鏡切除肺轉移瘤術中不能對肺組織仔細觸診，而可能導緻1cm以下肺轉移瘤的遺漏，又比常規開胸手術創傷小，手術操作也非常便利，且随時可根據術中遇到的具體情況及時作出調整或更改手術方式。相信随着對肺轉移瘤的研究和認識地不斷加深，對有 手術指征的肺轉移瘤患者行積極的外科治療觀念不斷明确，肺轉移瘤患者的治療效果及生存質量都将有望得到進一步提高。